《肾细胞癌诊疗指南（2022年版）》要点

 

一、概述

肾细胞癌（RCC）是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%～90%。肾细胞癌的组织病理类型最常见的为透明细胞癌，其次为乳头状肾细胞癌及嫌色细胞癌，以及集合管癌等少见类型的肾细胞癌。随着医学影像学的发展，早期肾细胞癌的发现率逐渐增长，局限性肾细胞癌经过保留肾单位的肾脏肿瘤切除术或者根治性肾切除术（RN）可获得满意的疗效。据统计，目前确诊时即已属晚期的患者已由数年前的30%下降至17%，随着靶向治疗的持续发展及免疫治疗的兴起，晚期肾细胞癌的疗效也逐步得到改善。

二、流行病学及病因学

（一）流行病学。

中国肾细胞癌发病粗率为4.02/10万，年龄标准化发病率为2.66/10万；其中男性肾细胞癌发病粗率为 5.10/10万，年龄标准化发病率为3.43/10万；女性肾细胞癌发病粗率为2.92/10万，年龄标准化发病率为 1.89/10万。

（二）病因学。

肾细胞癌的病因尚不明确，其发病与遗传、吸烟、肥胖等有关。

1.  遗传性因素

大部分肾细胞癌是散发性的，遗传性肾细胞癌占肾细胞癌总数的2%～4%，多以常染色体显性遗传方式在家族中遗传，由不同的遗传基因变异造成，这些基因既包括抑癌基因又包括癌基因。一般认为如下人群可能是遗传性肾细胞癌的潜在患者：≤45岁的肾细胞癌患者；双侧/多发肾脏肿瘤；肾细胞癌家族史（至少1个一级亲属，至少 2 个二级亲属）；肾细胞癌合并其他肿瘤病史（嗜铬细胞瘤胃肠道间质瘤、神经系统血管母细胞瘤、胰腺神经内分泌肿瘤等），合并其他病变如肺囊肿、自发性气胸等；合并少见的皮肤病变（平滑肌肉瘤、血管纤维瘤等）；个人或家族有肾细胞癌相关综合征病史。对于这部分患者，可以建议本人及相关家属进行基因突变检测。

2.  吸烟

吸烟可以增加患肾细胞癌的危险，前瞻性研究认为吸烟是中等度危险因素。

3.  肥胖

肥胖程度一般用体重指数来表示，体重指数指数增加，则患肾细胞癌的危险性增加。

4.  与终末期肾病长期透析相关的获得性肾囊肿

与普通人相比有终末期肾病患者的肾细胞癌发病率更高。

5.  其他

有证据表明，饮酒、职业暴露于三氯乙烯、高雌激素的女性等都有可能增加患肾细胞癌的风险。

三、组织病理学

（一）大体病理。

（二）分类。

1. 常见肾细胞癌病理类型特征

（1）透明细胞肾细胞癌：

（2）乳头状肾细胞癌：

（3）嫌色细胞癌：

（4）低度恶性潜能多房囊性肾肿瘤：

（5）集合管癌和肾髓质癌：

2. 少见肾细胞癌病理类型特征

（1）MiT 家族转位癌：

（2）获得性肾囊肿相关性肾细胞癌：

（3）透明细胞乳头状肾细胞癌：

（4）遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌相关性肾细胞癌：

（5）琥珀酸脱氢酶缺陷型肾细胞癌：

（6）管状囊性癌：

（7）黏液小管状和梭形细胞癌：

（8）肾细胞癌，未分类：

（三）分级。

病理分级是一个重要的预后相关因素，只适用于透明细胞肾细胞癌和乳头状肾细胞癌。

（四）分期。

肾细胞癌分期采用最广泛的是美国癌症分期联合委员会（AJCC）制定的TNM 分期系统，目前应用的是2017 年更新的第8版。详见表4及表5。

四、诊断

（一）临床表现。

肾细胞癌患者的临床表现复杂、多变，这些临床表现有些是肾肿瘤本身直接导致的，有些可能是由于癌细胞所分泌的激素或转移灶所产生。由于健康体检越来越普及，来医院就诊的多数肾细胞癌患者通常是由影像学检查无意中被发现。在临床中，早期肾细胞癌往往缺乏临床表现。当经典的肾细胞癌三联征（血尿、腰痛和腹部包块）都出现时，多数已为中晚期患者；当出现左侧精索静脉曲张时，提示可能合并左肾静脉瘤栓；因此早期诊断肾细胞癌具有重要意义。副瘤综合征：临床表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起，而是由于肿瘤分泌的产物间接引起的异常免疫反应或其他不明原因引起的机体内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，并出现相应的临床表现，被称为副肿瘤综合征。肾细胞癌患者副瘤综合征发生率约 30%，表现为高血压、红细胞沉降率增快、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等。出现副肿瘤综合征的患者预后更差。转移性灶引起的症状：部分肾细胞癌患者是以转移灶的临床表现为首发症状就诊，如骨痛、骨折、咳嗽、咯血等。体格检查发现包括颈部淋巴结肿大、继发性精索静曲张及双下肢水肿等，后者提示肿瘤侵犯肾静脉和下腔静脉可能。

（二）实验室检查。

主要包括尿常规、血常规、红细胞沉降率、血糖、血钙、肾功能（血尿素氮、血肌酐和肾小球滤过率）、肝功能、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶等项目。如需进行有创检查或手术治疗，则应进行必要的凝血功能检测。目前，尚无公认的用于肾细胞癌早期辅助诊断的血清肿瘤标志物。

（三）影像学检查。

 胸部X线检查

肾细胞癌患者应常规行胸部正侧位X线片，对胸部X线片有可疑结节或临床分期≥期的患者，需做胸部 CT。

 超声检查

腹部超声检查是发现肾肿瘤最简便和常用的方法。

（1）肾细胞癌原发灶的诊断：

1）灰阶与多普勒超声：

2）超声造影：

（2）肾细胞癌术前分期：超声检查范围较局限，且易受成像分辨率、患者自身条件及操作者经验等影响，对肿瘤分期的准确性不如 CT。

（3）肾细胞癌术中诊断：

3. CT检查

腹部CT检查是肾细胞癌术前诊断及术后随访的最常用检查方法。完整CT检查应包括平扫和多期增强扫描。CT扫描可对大多数肾肿瘤进行定性诊断，具有较高的诊断敏感性和特异性。

4. MRI检查

腹部MRI检查是肾细胞癌术前诊断及术后随访的较常用检查方法，可用于对CT对比剂过敏、孕妇或其他不适宜进行CT检查的患者。

6.  正电子发射体层成像

因此18F-FDG PET-CT显像对肾细胞癌原发灶的诊断价值有限，不推荐常规使用。

7.  核素骨显像

核素骨显像是肾细胞癌骨转移的首选筛查方法，但灵敏度仅为50%左右。MRI对骨髓中肿瘤组织及其周围水肿非常敏感，能发现尚未引起明显骨质破坏的转移灶和周围软组织应，怀疑脊椎转移时首选MRI。

8.  肾动态显像

核素肾动态显像能准确评价肾细胞癌患者术前双肾和分肾功能，有助于指导手术方案的决策。

9.  肾肿瘤穿刺活检

经皮肾穿刺活检包括空芯针活检和细针吸取（FNA），能为影像学不能诊断的肾肿瘤提供病理组织学依据。空芯针活检较 FNA 对诊断恶性肿瘤有更高的准确性。肾穿刺活检不适用于危重患者。对于拟手术患者，由于腹部增强影像诊断准确率很高，亦不推荐穿刺活检。不宜手术治疗的（年迈体弱、或有手术禁忌）肾细胞癌患者，或不能手术治疗的晚期肾细胞癌患者，全身系统治疗前行肾肿瘤穿刺活检明确病理诊断（包括病理类型），有助于选择治疗用药。

五、晚期/转移性肾细胞癌的预后评估

表7   晚期肾细胞癌预后风险评估标准（危险因素  MSKCC标准 // IMDC标准）

1  诊断到治疗的间隔时间＜1 年 // 诊断到治疗的间隔时间＜1 年

2  卡诺夫斯凯计分＜80% // 卡诺夫斯凯计分＜80%

3  血清钙＞正常指标上限 // 血清钙＞正常指标上限

4  血红蛋白＜正常指标下限 // 血红蛋白＜正常指标下限

5  乳酸脱氢酶＞正常指标上限 1.5 // 倍 中性粒细胞＞正常指标上限

6  ----------------------------// 血小板水平＞正常指标上限

危险分组

低危组  0 个危险因素 // 0 个危险因素

中危组  1～2 个危险因素 // 1～2 个危险因素

高危组  3～5 个危险因素 // 3～6 个危险因素

六、治疗

（一）手术治疗。

对于局限性和局部进展性肾细胞癌患者而言，外科手术仍然是首选的可能使患者获得治愈的治疗方式。对于选择性的晚期肾细胞癌患者，如果患者能够耐受手术治疗，在全身系统治疗的基础上施行减瘤性肾切除术以及孤立性转移灶切除术也可能改善患者的生存。

1.  RN

经典的RN切除范围包括患肾、肾周筋膜、肾周脂肪、同侧肾上腺、从膈肌脚到腹主动脉分叉处淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。当前观念已发生变化，不推荐术中常规行肾上腺切除和区域淋巴结清扫。

2.  保留肾单位手术

对于局限性肾细胞癌患者，如技术上可行，临床分期为T1a的肾细胞癌患者，推荐行保留肾单位手术（NSS）。对于T1b、T2期甚至部分T3期肿瘤，也可考虑行NSS。手术中需要切除的肿瘤周围正常肾实质的厚度并非一个关键性的问题，只要保证最终手术标本切缘阴性。

3. 手术相关问题

（1）开放手术/腹腔镜手术/机器人辅助技术：

（2）同侧肾上腺切除：

（3）区域淋巴结清扫：

（4）肿瘤切缘阳性的处理：

（5）静脉瘤栓的处理

（6）T4期肾细胞癌的处理：

（二）介入治疗。

1. 栓塞治疗

（1）肾动脉栓塞：

（2）肺转移灶栓塞：

（3）肝转移灶栓塞：

2. 消融治疗

（1）射频消融：

（2）冷冻消融：

（3）其他技术：

（三）主动监测。

主动监测（AS）是指通过定期进行腹部影像学检查，监测肾肿瘤的大小变化，在随诊期间一旦出现肿瘤进展则接受延迟的干预治疗。等待观察与主动监测不同，是指患者具有较严重的合并症，不适合主动治疗，等待观察直到出现相关症状再对症处理，不需要定期影像学检查。

（四）药物治疗。

这些药物从作用机制方面主要分为：  抗血管内皮生长因子或血管内皮生长因子受体（VEGF/VEGFR）途径，主要包括舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼、阿昔替尼、卡博替尼、仑伐替尼、贝伐珠单抗等；抑制哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）途径：包括依维莫司和替西罗莫司；免疫检查点抑制剂：包括纳武利尤单抗、帕博丽珠单抗及伊匹木单抗；其他：包括细胞因子[白介素-2和α干扰素（IFN-α）]及化疗（吉西他滨和多柔比星）。化疗主要作为具有肉瘤样分化的转移性肾细胞癌患者的治疗。联合用药方案主要包括帕博利珠单抗联合阿昔替尼、帕博利珠单抗联合仑伐替尼、纳武利尤单抗联合卡博替尼、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（适用于中-高风险晚期透明细胞为主型肾细胞癌）、阿维鲁单抗联合阿昔替尼、仑伐替尼联合依维莫司（适用于晚期透明细胞为主型肾细胞癌的二线治疗）、贝伐珠单抗+厄洛替尼（适用于部分进展性乳头状肾细胞癌，包括遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌患者）、贝伐珠单抗+依维莫司（适用于部分进展性乳头状肾细胞癌，包括遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌患者）等。

（五）中医中药治疗。

中医药有助于促进肾细胞癌术后机体功能恢复，减少免疫治疗及靶向药物治疗的毒副反应，缓解患者症状，改善患者生活质量，可能延长生存时间，可以作为肾细胞癌治疗的手段之一，可单独应用或与其他抗肿瘤药物联合应用。在减轻肿瘤相关并发症，改善患者生活质量，延长患者生存方面有一定的疗效。

（六）放疗。

肾细胞癌是一种对常规放疗不敏感的肿瘤，以往针对高危肾细胞癌术后放疗的临床研究显示辅助放疗没有生存获益，因此不建议根治术后做辅助性放疗。放疗主要用于肾细胞癌的姑息治疗，如对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼、脑或肺转移患者做姑息放疗，达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。

（七）靶向药物常见不良反应及处理。

1. 高血压

2. 血液学毒性

3. 手足综合征与皮肤毒性

4. 胃肠道不良反应

5. 甲状腺功能减退

6. 肝脏毒性

7. 间质性肺病

8. 心脏毒性

（八）局限性肾细胞癌的治疗。

局限性肾细胞癌是指肿瘤局限于肾脏被膜内，随着影像学技术的提高和健康体检的普及，局限性肾细胞癌所占的比例已经超过50%。越来越多的研究显示在大多数T1期，部分T2期，甚至部分T3a 期肾细胞癌中，肾部分切除术与RN 具有相似的肿瘤学结果，和更好的肾功能保护。

术后辅助治疗：局限性肾细胞癌手术后辅助的放、化疗，免疫治疗及靶向治疗均不能降低肿瘤的复发率和转移率。因此，T1～2N0M0期肾细胞癌患者术后以随诊观察为主，可参加临床试验，不常规使用辅助治疗。

（九）局部进展期肾细胞癌的治疗。

局部进展性肾细胞癌首选RN，肾部分切除术仅在技术上可行且有临床需求的特定患者施行。近年来，关于免疫检查点抑制剂单药或联合方案的新辅助治疗研究也开始广泛开展。

（十）晚期/转移性肾细胞癌的治疗。

晚期/转移性肾细胞癌指肿瘤已突破肾筋膜，伴区域外淋巴结转移或远处转移，包括TNM分期为T4N0～1M0/T1～4N0～1M1期，临床分期为期的肾细胞癌。以全身药物治疗为主，辅以原发灶或转移灶的姑息手术或放疗。转移性肾细胞癌的治疗需全面考虑原发灶及转移灶的情况、肿瘤危险因素评分及患者的体能状况评分，选择恰当的综合治疗方案。

1.  外科治疗

外科手术作为转移性肾细胞癌的辅助性治疗手段，包括原发灶的减瘤手术以及转移灶的姑息性切除，通常需要在全身系统治疗的基础上施行，以期改善临床症状及生存。

2. 系统治疗

（1）临床试验： 推荐参加临床试验仍是晚期肾细胞癌的患者的优先选项。

（2）透明细胞为主型肾细胞癌的系统治疗：见表14。

3. 姑息性放疗

对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者，姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。

3.  特殊部位转移的治疗原则

（1）肾细胞癌骨转移：  此类患者应采用以靶向药物为主，结合手术、放疗、骨保护剂等相结合的综合治疗。

（2）肾细胞癌脑转移：  对脑转移灶，放疗的效果优于外科手术治疗，且放疗可以兼顾多发脑转移，配合地塞米松和脱水剂可以明显缩小肿瘤及水肿带，缓解颅内高压症状和其他神经症状。

（3）肾细胞癌肝转移：  肾细胞癌肝转移患者，通常预后较差，应首先考虑全身靶向药物治疗，如全身治疗无效，可考虑联合肝脏转移灶的局部治疗，如消融治疗、经肝动脉化学栓塞术、SBRT 以及高强度聚焦超声治疗等，可作为综合治疗的一部分，提高肝转移灶的局部控制，单独使用治疗意义不大。

七、随访

常规随访内容包括：  病史询问。体格检查。实验室检查，包括尿常规、血常规、尿素氮、肌酐、肾小球滤过率、乳酸脱氢酶、肝功能、碱性磷酸酶和血清钙。如果有碱性磷酸酶异常升高和/或有骨转移症状如骨痛，需要进行骨扫描检查。胸部平扫CT扫描。肾肿瘤伴有急性神经系统迹象或症状的患者须即刻进行头部神经系统横断面CT或MRI 扫描或基于相应节段症候的脊髓扫描。

（一）术后随访。

对接受手术治疗的 pT1N0/NxM0 期肾细胞癌患者应在术后3～12个月内做腹部CT或MRI检查作为基线片，以后每年进行1次，连续3年进行腹部影像学超声、CT或 MRI检查，每年1次连续3年行胸部CT以确定是否有肺转移。对接受手术治疗的pT2～4N0/NxM0 肾细胞癌患者影像学检查时限改为每6 个月1次至少  持续3年，此后，每年 1 次。

（二）局部治疗患者的随访。

对接受冷冻和射频等局部治疗的pT1aN0/NxM0 期肾细胞癌患者，应在术后3～6个月内做腹部CT或MRI检查作为基线片，以后每年进行1次（包括腹部和胸部影像学检查）；如果随访中发现原肾脏病灶增大、出现新的强化、或出现新病灶，则需要对病灶进行穿刺活检。

（三）晚期患者的随访。

对接受全身系统治疗的复发/转移性期肾细胞癌患者，应尽可能在系统治疗前对全身所有可评价病灶（病灶最大径超过1cm）进行CT或MRI的影像学检查，作为基线片，以后应根据病情和治疗方案需要，每6～16周进行相同的影像学检查比较病灶大小、数量的变化以评价系统治疗的疗效。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《肾细胞癌诊疗指南（2022年版）》编写〕

（本指南源自医脉通网站，出处：国家卫健委官网，制定者：国家卫健委。如欲全面详尽了解，请看全文）

      2022.4.21