《乳腺癌诊疗指南（2022年版）》要点

 

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为，提高医疗机构乳腺癌诊疗水平，改善乳腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本指南。

一、乳腺癌筛查

乳腺癌筛查是指通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，在无症状妇女中识别和发现具有进展潜能的癌前病变患者以及早期浸润性癌患者，以期早期发现、早期诊断及早期治疗，其最终目的是降低人群乳腺癌的死亡率。

筛查分为群体筛查和机会性筛查。群体筛查是指在辖区或机构有组织、有计划地组织适龄妇女进行筛查；机会性筛查是指医疗保健机构结合门诊常规工作提供乳腺癌筛查服务。妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄：机会性筛查一般建议40岁开始，但对于乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁以前。群体筛查国内暂无推荐年龄，国际上推荐40～50岁开始，目前国内开展的群体筛查采用的年龄均属于研究或探索性质，缺乏严格随机对照研究的不同年龄成本效益分析数据。

（一）一般风险人群妇女乳腺癌筛查策略。

1. 20～39岁

（1）每月1次乳腺自我检查。

（2）每1～3年1次临床检查。

2. 40～69岁

（1）适合机会性筛查和群体性筛查。

（2）每1～2年1次乳腺X线检查和/或乳腺超声。

（3）对条件不具备的地区或致密型乳腺（腺体为C型或D型），可首选乳腺超声检查。

（4）每月1次乳腺自我检查。

（5）每年1次临床检查。

3. 70岁以上

（1）机会性筛查（有症状或可疑体征时进行影像学检查）。

（2）每月1次乳腺自我检查。

（3）每年1次临床检查。

（二）高危人群乳腺癌筛查策略。

建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查（小于40岁），筛查间期推荐每年1次，筛查手段整体原则应联合乳腺X线检查和乳腺超声，必要时还可以应用MRI等影像学手段。乳腺癌高危人群符合以下3个条件，即：1.有明显的乳腺癌遗传倾向者（见下段基因检测标准）；2.既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌（LCIS）的患者；3.既往行胸部放疗。遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征基因检测标准如下。

（1）具有血缘关系的亲属中有BRCA1/BRCA2基因突变的携带者。

（2）符合以下1个或多个条件的乳腺癌患者：  发病年龄≤45岁；发病年龄≤50岁并且有1个及以上具有血缘关系的近亲也为发病年龄≤50岁的乳腺癌患者和/或1个及以上的近亲为任何年龄的卵巢上皮癌/输卵管癌/原发性腹膜癌患者；单个个体患2个原发性乳腺癌，并且首次发病年龄≤50岁；发病年龄不限，同时2个及以上具有血缘关系的近亲患有任何发病年龄的乳腺癌和/或卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌；具有血缘关系的男性近亲患有乳腺癌；合并有卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌的既往史。

（3）卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌患者。

（4）男性乳腺癌患者。

（5）具有以下家族史：  具有血缘关系的一级或二级属中符合以上任何条件；具有血缘关系的三级亲属中有2个及以上乳腺癌患者（至少1个发病年龄≤50岁）和/或卵巢上皮癌/输卵管癌/原发性腹膜癌患者。

二、诊断

应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。

（一）临床表现。

早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征，多在癌症中期和晚期出现。

1.  乳腺肿块

80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。

2.  乳头溢液

非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。

3.  皮肤改变

乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯乳房悬韧带（又称库珀韧带）后与皮肤粘连，出现酒窝征。若癌细胞阻塞了真皮淋巴管，则会出现橘皮样改变。

4. 乳头、乳晕异常

肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头乳晕湿疹样癌即佩吉特病，表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，甚至乳头回缩。

5. 腋窝淋巴结肿大

隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。

（二）乳腺触诊。

绝经前妇女最好在月经结束后进行乳腺触诊。大多数乳腺癌触诊时可以触到肿块，此类乳腺癌容易诊断。部分早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等，应提高警惕。

（三）影像学检查。

乳腺的影像学检查主要包括乳腺X线检查、乳腺超声以及乳腺MRI等。

1.  乳腺X线摄影

乳腺疾病的最基本检查方法，在检出钙化方面，具有其他影像学方法无可替代的优势，但对致密型乳腺、近胸壁肿块的显示不佳，且有放射性损害，对年轻女性患者不作为首选检查方法。

2.  乳腺超声

超声检查因其简便易行、灵活直观、无创无辐射等特点，适用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的检查。

（1）适应证：  有乳腺相关症状者：触诊发现乳腺肿物、乳头溢液、乳头内陷、局部皮肤改变等。无症状的乳腺癌高危人群乳腺检查。作为乳腺X线筛查的补充检查。乳腺良性病变的随访；乳腺癌术后随访；绝经后激素替代治疗随访等。介入性超声：超声引导细针/空芯针穿刺活检及术前定位等。

（2）诊断报告基本指南： 见附件１。

3. 乳腺MRI检查

乳腺MRI检查的优势在于敏感性高，能显示多病灶、多中心或双侧乳腺癌病灶，并能同时显示肿瘤与胸壁的关系、腋窝淋巴结转移情况等，为制订手术方案提供更可靠的依据。缺点在于特异性中等，假阳性率高，对微小钙化性病变显示不满意，此外检查时间长、费用昂贵。

4. 正电子发射计算机体层成像

根据美国国立综合癌症网络（NCCN）指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南、日本乳腺癌学会（JBCS）指南及中国抗癌协会指南。

（1）正电子发射计算机体层成像（PET-CT）检查适应证：

（2）PET-CT检查的相对禁忌证：

5. 骨显像

（1）浸润性乳腺癌治疗前分期：

（2）随访：  若患者出现骨痛或碱性磷酸酶升高时，可行骨显像检查评估是否有骨转移；当缺乏临床信号和症状提示复发时，不建议影像学的转移筛查。

（四）实验室检查。

1. 生化检查

早期无特异性血生化改变，晚期累及其他脏器时，可出现相应的生化指标的变化。如多发骨转移时，可出现碱性磷酸酶升高。

3.  肿瘤标志物检测

CA15-3、癌胚抗原是乳腺癌中应用价值较高的肿瘤标志物，主要用于转移性乳腺癌患者的病程监测。CA15-3和癌胚抗原联合应用可显著提高检测肿瘤复发和转移的敏感性。

三、组织病理学诊断

病理学诊断是乳腺癌确诊和治疗的依据。

（一）标本类型及固定。

（二）取材及大体描述指南。

（三）病理诊断分类、分级和分期方案。

1. 组织学分型

参见附件2，组织学分型主要依据2012和2019版WHO乳腺肿瘤分类，某些组织学类型的准确区分需行免疫组化后确定。

2. 组织学分级

3.  乳腺癌的分期方案

4. 免疫组化和肿瘤分子病理检测及其质量控制

5. 病理报告内容及指南

四、鉴别诊断

乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）、乳腺结核等良性疾病，与乳房恶性淋巴瘤、间叶源性肉瘤以及其他部位原发肿瘤转移到乳腺的继发性乳腺恶性肿瘤进行鉴别诊断。

五、治疗

（一）治疗原则。

乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。

1. 非浸润性乳腺癌的治疗

（1）LCIS：  LCIS可无任何临床症状，亦可没有乳房肿块、乳头溢液、乳头肿胀及皮肤改变等体征，有时仅有类似增生样改变。依据中国女性乳腺特点，应完善乳腺X线、乳腺超声检查，必要时可行乳腺MRI；拟行保乳手术患者，术前必须行乳腺X线检查检查。

LCIS如果行广泛切除后，绝经前可予他莫昔芬（三苯氧胺）治疗5年；绝经后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低风险；若不能排除多形性LCIS可行全乳切除术，视情况进行乳房重建。

（2）DCIS：  又称导管内癌，为非浸润性癌，多数发生于TDLU，也可发生于大导管，是局限于乳腺导管内的原位癌。DCIS可能是IDC的前驱病变，DCIS不经治疗最终可能会发展为IDC。

1）局部扩大切除并全乳放射治疗。

2）全乳切除，视情况进行SLNB和乳房重建。

3）以下情形考虑采用他莫昔芬治疗5年以降低保乳手术后同侧乳腺癌复发风险：接受保乳手术（肿块切除术）加放疗的患者，尤其是ER阳性的DCIS患者；ER阴性的DCIS患者他莫昔芬治疗效果尚不确定。对于接受全乳切除术的DCIS患者术后可通过口服他莫昔芬或雷洛昔芬来降低对侧乳腺癌风险，但需权衡化学预防的临床获益与不良反应。

2. 浸润性乳腺癌的治疗

（1）保乳手术加放射治疗。

（2）乳腺癌全乳切除联合腋窝淋巴结清扫手术（改良根治术），视情况进行乳房重建。

（3）全乳切除并SLNB，视情况进行乳房重建。

（4）老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除（根据手术及麻醉风险），受体阳性患者需进行内分泌治疗，视情况做SLNB。

（二）手术治疗。

1. 手术治疗原则

乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行SLNB和腋窝淋巴结清扫，除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。

2. 乳腺手术

（1）乳房切除手术：  适应证为TNM分期中0、、期及部分期且无手术禁忌，患者不具备实施保乳手术条件或不同意接受保留乳房手术；局部进展期或伴有远处转移的患者，经全身治疗后降期，亦可选择全乳切除术。

（2）保留乳房手术：  严格掌握保乳手术适应证。实施保乳手术的医疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与技术，保证切缘阴性；保乳术后放射治疗的设备与技术。保留乳房手术后美容效果评价标准见附件7。保乳手术适用于患者有保乳意愿，乳腺肿瘤可以完整切除，达到阴性切缘，并可获得良好的美容效果、同时可接受术后辅助放疗的患者。年轻不作为保乳手术的禁忌，≤35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，在选择保乳时，应向患者充分交待可能存在的风险。保乳手术的绝对禁忌证包括病变广泛或弥漫分布的恶性特征钙化灶，且难以达到切缘阴性或理想外形；T4期乳腺癌，包括侵犯皮肤、胸壁及炎性乳腺癌；肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者；妊娠期乳腺癌，预估术后放疗无法等到分娩后者；患者拒绝行保留乳房手术。相对禁忌证包括肿瘤直径大于3cm和累及皮肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和红斑狼疮等。

4.  腋窝淋巴结的外科手术

处理腋窝淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分。其主要目的是为了了解腋窝淋巴结的状况，以确定分期，选择最佳治疗方案。

（1）乳腺癌SLNB：

（2）腋窝淋巴结清扫：

4. 乳房修复与重建

乳腺癌改良根治手术后的乳房缺损与保乳术后的乳房畸形均需要整形外科进行再造和修复，且已成为乳腺癌完整治疗方案中不可或缺的一个重要组成部分。乳房再造提高术后患者的生活质量及心理满意度。

乳腺癌切除乳房再造的基本原则如下：

（1）必须将肿瘤治疗放在首位。

（2）必须将乳房再造纳入乳腺癌的整个治疗方案，医师有义务告知患者有选择进行乳房再造的权利。

（3）在乳腺切除过程中，应在不违反肿瘤学原则的前提下，尽可能保留乳房的皮肤、皮下组织以及重要的美学结构（如乳房下皱襞等），最大限度地为乳房再造保留条件，提高再造乳房美学效果和患者满意度。

（4）乳腺癌的治疗应当在多学科团队合作框架下进行，包括放射科、乳腺外科、整形外科、影像科、病理科、心理科、核医学科、免疫科等。

（三）放射治疗。

1. 早期乳腺癌保乳术后放射治疗

（1）适应证：  原则上，所有接受保乳手术的患者均需接受放射治疗。对年龄>70岁、乳腺肿瘤≤2cm、无淋巴结转移、ER阳性、能接受规范内分泌治疗的女性患者，可以考虑省略保乳术后放疗。

（2）照射范围：

（3）照射技术：  保乳术后放疗可以通过三维适形放疗、固定野或旋转调强等照射技术进行。

（4）照射剂量及分割模式：

（5）部分乳腺照射：

2. 改良根治术后放射治疗

（1）适应证：符合以下任一条件的改良根治术后患者，应考虑给予术后辅助放疗： 原发肿瘤最大直径>5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。腋窝淋巴结转移≥4个，或存在锁骨上或内乳淋巴结转移。原发肿瘤分期T1～2且腋窝淋巴结转移1～3个的患者，推荐在改良根治术后接受放射治疗。但对其中的无明显高危复发因素，即年龄≥50岁、肿瘤分级～级、无脉管瘤栓、腋窝淋巴结转移数1个、激素受体阳性的患者，可考虑省略放疗。对改良根治术前接受新辅助化疗的患者，术后放疗指证参见“三、1. 新辅助化疗后术后放射治疗”章节。

（2）照射范围：

（3）照射技术：改良根治术后放疗可以通过二维照射、三维适形放疗、固定野或旋转调强等照射技术进行。

（4）照射剂量及分割模式：

3. 特殊情况下的放射治疗

（1）新辅助化疗后术后放射治疗：

1）新辅助化疗后保乳术后放疗：

2）新辅助化疗后改良根治术后放疗：

（2）乳腺重建术后放射治疗：

（3）局部区域复发后的放射治疗：

（四）化疗。

1. 乳腺癌辅助化疗

对患者基本情况（年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其他疾病等）、肿瘤特点（病理类型、分化程度、淋巴结状态、HER2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等）、治疗手段（如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等）进行综合分析，医师根据治疗的耐受性、术后复发风险、肿瘤分子分型和治疗敏感性选择相应治疗，并权衡治疗给患者带来的风险-受益，若接受化疗的患者受益有可能大于风险，可进行术后辅助化疗。乳腺癌术后复发风险的分层见附件8；乳腺癌分子分型的判定见附件9。

（1）适应证：  腋窝淋巴结阳性。对淋巴结转移数目较少（1～3个）的绝经后患者，如果具有受体阳性、HER2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级级等其他多项预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，也可考虑单用内分泌治疗。对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者（患者年龄＜35岁、肿瘤直径>2cm、肿瘤分级～级、脉管瘤栓、HER2阳性、ER/PR阴性等）。

（2）相对禁忌证：  妊娠期：妊娠早期患者通常禁用化疗，妊娠中期患者应慎重选择化疗。明显衰竭或恶病质。患者拒绝术后辅助化疗。有严重感染、高热、水电解质及酸碱平衡失调的患者。胃肠道梗阻或穿孔者。骨髓储备功能低下，治疗前白细胞≤3.5×109/L，血小板≤80×109/L者。心血管、肝肾功能损害者。

（3）辅助化疗方案的选择：  常用的辅助化疗方案见附件10）。

1）常用方案：  以蒽环类为主的方案，如AC（多柔比星/环磷酰胺），EC（表柔比星/环磷酰胺）。蒽环类与紫杉类联合方案，例如TAC（T：多西他赛）。蒽环类与紫杉类序贯方案，例如AC→紫杉醇（每周1次），AC→多西他赛（每3周1次），剂量密集型AC续贯紫杉醇（每2周1次），剂量密集型AC续贯紫杉醇（每周1次）。不含蒽环类的联合化疗方案：TC方案（多西他赛/环磷酰胺4或6个疗程），适用于有一定复发风险的患者。卡培他滨的强化（联合或序贯）可考虑在三阴性乳腺癌中使用。

2）HER2阳性乳腺癌：  常用方案参见乳腺癌术后辅助抗HER2靶向治疗部分中的相应内容。

（4）注意事项：  早期乳腺癌辅助化疗的目的是争取治愈，所以强调标准、规范的化疗。化疗时应注意化疗药物的给药顺序、输注时间和剂量强度，严格按照药品说明和配伍禁忌使用。根据患者的复发风险、耐受程度、患者意愿及循证医学证据选择化疗方案，并制定预防呕吐、骨髓抑制的支持方案。不同化疗方案的周期数不同，一般为4～8个周期。若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗。辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行，化疗结束后再开始内分泌治疗，放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。一般推荐首次给药剂量应按推荐剂量使用，若有特殊情况需调整时，通常不低于推荐剂量的85％，后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应，可以1次下调20％～25％。每个辅助化疗方案一般仅允许剂量下调2次。激素受体阴性的绝经前患者，在辅助化疗期间可考虑使用卵巢功能抑制药物保护患者的卵巢功能。推荐化疗前1～2周给药，化疗结束后2周给予最后一剂药物。蒽环类药物有心脏毒性，使用时须评估LVEF，一般每3个月1次。所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书。

2. 新辅助化疗

新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术或手术加局部放射治疗前，首先进行全身化疗。

（1）适应证：  不可手术降期为可手术，临床分期为A（不含T3、N1、M0）、B、C。期望降期保乳患者，临床分期为A、B、A（仅T3、N1、M0）期，除了肿瘤大小以外，符合保乳手术的其他适应证。对希望缩小肿块、降期保乳的患者，也可考虑新辅助治疗。对不可手术的隐匿性乳腺癌行新辅助治疗是可行的（其中隐匿性乳腺癌定义为腋窝淋巴结转移为首发症状，而乳房内未能找到原发灶的乳腺癌）。

（2）禁忌证：  未经组织病理学确诊的乳腺癌：推荐进行组织病理学诊断，并获得ER、PR、HER2及Ki-67等免疫组化指标，不推荐将细胞学作为病理诊断标准。妊娠早期女性为绝对禁忌：而妊娠中、晚期女性患者应慎重选择新辅助化疗，为相对禁忌，国外有成功应用的个案报道。心血管、肝肾功能显著损害者。原发肿瘤为广泛原位癌成分，未能明确浸润癌存在者需谨慎使用。肿瘤临床无法触及或无法评估。患者拒绝术前新辅助治疗。有严重感染、高热、水电解质及酸碱平衡紊乱的患者。骨髓储备不足，治疗前中性粒细胞≤1.5×109/L，血小板≤75×109/L者。

（3）新辅助化疗方案的选择：  对于HR阳性/HER2阴性的乳腺癌患者，有降期或保乳等需求的，优先推荐辅助化疗提前到新辅助阶段。对于HER2阳性和三阴性乳腺癌患者，可适当放宽新辅助治疗适应证，通过新辅助治疗早期评价治疗疗效，并通过术后是否病理完全缓解制定升/降阶梯辅助治疗。对于HER2阳性的乳腺癌患者，符合新辅助适应证的，应采用含蒽环联合紫杉方案或非蒽环方案联合曲妥珠单抗±帕妥珠单抗进行新辅助治疗。加用帕妥珠单抗会进一步提高pCR率，在HR阴性、淋巴结阳性的患者获益更多。对于三阴性乳腺癌患者，新辅助推荐含蒽环类和紫杉类的常规方案。铂类可作为三阴性患者新辅助治疗方案的一部分，以增加肿瘤退缩的概率和pCR的可能性，但决策加铂类应该权衡潜在的获益与伤害，因为未必转化为DFS的远期获益。单纯BRCA1/2致病或疑似致病性突变，不足以成为选择含铂治疗的理由。对于有心脏基础疾患的患者，可以考虑单纯紫杉类+铂类的新辅助治疗。PD-1/PD-L1抗体在国内尚未获得相关适应证，远期毒性和获益未明，不常规推荐在该类患者新辅助治疗中添加免疫检查点抑制剂。

（4）注意事项：  化疗前必须对乳腺原发灶行空芯针活检明确组织学诊断及免疫组化检查，区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断。明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗。不建议期患者选择新辅助化疗。在治疗有反应或疾病稳定的患者中，推荐手术前用完所有的既定周期数。应从体检和影像学2个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效，按照实体肿瘤疗效评估标准RECIST或WHO标准评价疗效。无效时暂停该化疗方案，改用手术、放射治疗或者其他全身治疗措施（更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗）。新辅助化疗后，即便临床上肿瘤完全消失，也必须接受既定的后续手术治疗，根据个体情况选择乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术或保留乳房手术。术后辅助化疗应根据术前新辅助化疗的周期、疗效及术后病理检查结果确定治疗方案。推荐根据化疗前的肿瘤临床分期来决定是否需要辅助放疗及放疗范围。

（5）全身处理：  对于新辅助化疗未达到pCR的患者（已完成足疗程的新辅助治疗），尤其是三阴性乳腺癌患者，可考虑术后追加6～8个疗程卡培他滨治疗；HER2阳性患者，优先考虑采用T-DM1强化辅助治疗的方式，也可采用继续完成曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗共1年的方式。无论是否达到pCR，部分研究显示特定人群奈拉替尼延长治疗1年可进一步降低复发风险。对于HR阳性的患者，需要给予内分泌治疗，内分泌治疗是否需要强化，以及强化的方式可主要依据患者新辅助前的状态进行评估。

3. 晚期乳腺癌化疗

晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者，而是提高患者生活质量、延长患者生存时间。治疗手段以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放射治疗等其他治疗方式。根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时制宜、因人制宜，选择合适的综合治疗手段，个体化用药。

（1）符合下列某一条件的患者可考虑化疗：  ER/PR 阴性或低表达。内脏危象或有症状的内脏转移。ER/PR阳性内分泌治疗耐药者（特别是原发性耐药）。

（2）化疗药物与方案：  晚期乳腺癌常用化疗方案见附件11晚期乳腺癌常用的化疗药物包括蒽环类、紫杉类、长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等。

1）单药化疗：

常用的单药包括：  蒽环类，如多柔比星、表柔比星、吡柔比星及聚乙二醇化脂质体多柔比星；紫杉类，如紫杉醇、多西他赛、白蛋白结合型紫杉醇；抗代谢药如卡培他滨、吉西他滨等；非紫杉类微管形成抑制剂，如长春瑞滨、艾立布林、优替德隆等；依托泊苷胶囊、环磷酰胺片等口服方便，可以作为后线治疗的选择。

2）联合化疗：  适合病情进展较快，肿瘤负荷较大或症状明显的患者。联合化疗方案的选择多种多样，主要基于既往循证医学的证据、联合药物之间的相互作用、联合药物的毒性谱、患者的个体状态来综合制定，不推荐联合三种或三种以上的化疗药物。

对于三阴性乳腺癌，可选择GP方案（吉西他滨联合顺铂）、GC方案（吉西他滨联合卡铂）、AP方案（白蛋白紫杉醇联合顺铂/卡铂）、PC方案（其他紫杉类药物联合卡铂/顺铂）。

单药或联合化疗均可在循证证据支持下联合靶向治疗。

联合化疗时，是采用持续方式还是4～8个疗程后停药或维持治疗需权衡疗效、药物不良反应和患者生活质量。

对多程化疗失败的患者无标准治疗，鼓励患者参加新药临床试验或对症支持治疗。对于三阴性乳腺癌，sacituzumab govitecan是一种重要的靶向治疗选择，已获得美国FDA批准，但尚在中国开展临床研究。

对HER2阳性患者，化疗同时应联合抗HER2靶向药物。

3）维持化疗：  对完成了4～6周期化疗，治疗有效、耐受性较好的患者，可以持续治疗至病情进展或出现不能耐受的毒性。联合化疗有效但不能耐受或无意愿继续联合化疗者可考虑维持治疗，可选择原先联合方案中的一个单药化疗维持，激素受体阳性者还可考虑内分泌±靶向治疗维持。维持治疗中应该加强患者管理，定期评估疗效和不良反应。

（五）内分泌治疗。

1. 辅助内分泌治疗

（1）适应证：

1）激素受体ER和/或PR阳性的浸润性乳腺癌患者，皆应接受术后辅助内分泌治疗。

2）原位癌患者如出现以下情况可考虑行5年内分泌治疗：保乳手术后需要放疗患者，特别是其中激素受体阳性的DCIS；仅行局部切除DCIS患者；行乳腺全切患者，用于预防对侧乳腺癌发生。

（2）禁忌证：  使用内分泌药物有禁忌的患者：有深部静脉血栓或肺栓塞史者。严重肝肾功能损伤者慎用。孕妇及既往应用内分泌治疗药物过敏者。

（3）药物选择：  绝经前患者辅助内分泌治疗首选他莫昔芬。对于中高复发风险的绝经前患者（具体需综合考量年龄、肿块大小、淋巴结状态、组织学分级、Ki-67增殖指数等，具体可参见《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2018年版）》）推荐在辅助内分泌治疗中应用卵巢抑制剂。对于年轻的（<35岁）的乳腺癌患者，更推荐卵巢功能抑制加芳香化酶抑制剂。他莫昔芬或芳香化酶抑制剂加卵巢切除或卵巢抑制治疗5年。他莫昔芬治疗期间，如果患者已经绝经，可以换用芳香化酶抑制剂。绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，建议起始使用。不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后患者，仍可选择他莫昔芬。

（4）注意事项：

1）患者应在化疗之前进行激素水平的测定，判断月经状态，绝经定义见附件12。

2）术后辅助内分泌治疗的治疗期限为5年，延长内分泌治疗需要根据患者的具体情况个体化处理，需要结合肿瘤复发的高危因素和患者的意愿综合决策；对于高危绝经前患者，若在他莫昔芬治疗满5年后患者仍未绝经，可以根据情况增加至10年，如果患者在治疗过程中绝经，可考虑延长芳香化酶抑制剂治疗，直至完成10年的内分泌治疗。

3）辅助内分泌治疗（促黄体素释放激素激动剂除外）不建议与辅助化疗同时使用，一般在化疗之后使用，可以和放疗及曲妥珠单抗治疗同时使用

4）ER和PR阴性的患者，不推荐进行辅助内分泌治疗。

5）内分泌治疗中常见不良反应的监测和管理：  在应用他莫昔芬过程中应注意避孕，需要对子宫内膜进行超声监测，每6～12个月进行1次妇科检查。对于应用芳香化酶抑制剂患者应监测骨密度和补充钙剂及维生素D。对于严重骨质疏松患者可进行正规抗骨质疏松治疗。患者在接受芳香化酶抑制剂治疗期间应监测血脂，必要时应给予血脂异常患者相应的治疗。对于在内分泌治疗中严重的不良反应需要考虑停药或者更换治疗方案。

2. 晚期乳腺癌的内分泌治疗

（1）首选内分泌治疗的适应证：  患者年龄大于35岁。无病生存期大于2年（联合部分靶向药物时可适当突破该界限）。仅有骨和软组织转移。无症状的内脏转移。ER和/或PR阳性。受体不明或受体为阴性的患者，如临床病程发展缓慢，也可以试用内分泌治疗。

（2）药物选择：

1）绝经后患者的内分泌治疗推荐：  芳香化酶抑制剂包括非甾体类（阿那曲唑和来曲唑）、甾体类（依西美坦）、ER调变剂（他莫昔芬和托瑞米芬）、ER下调剂（氟维司群）、孕酮类药物（甲地孕酮）、雄激素（氟甲睾酮）及大剂量雌激素（乙炔基雌二醇）。

2）绝经前患者内分泌治疗推荐：  在卵巢功能抑制基础上（主要是使用促黄体素释放激素激动剂和手术去势），可参照绝经后乳腺癌处理。未行卵巢功能抑制的，可考虑ER调变剂（他莫昔芬和托瑞米芬）、孕酮类药物（甲地孕酮）、雄激素（氟甲睾酮）及大剂量雌激素（乙炔基雌二醇）。。

3）绝经前和绝经后患者均可考虑在内分泌治疗的基础上联合靶向治疗（CDK4/6抑制剂、HDAC抑制剂等）。

（3）晚期乳腺癌一线内分泌治疗的选择：

1）芳香化酶抑制剂联合CDK4/6抑制剂（哌柏西利、阿贝西利）是HR阳性/HER2阴性绝经后（自然绝经或手术去势）或绝经前但经药物去势后乳腺癌患者一线内分泌治疗的优先选择。

2）当CDK4/6抑制剂不可及时，单药内分泌治疗也是可行的；  绝经后（自然绝经或手术去势）患者可使用氟维司群、芳香化酶抑制剂（AI）、雌激素受体（ER）调变剂（他莫昔芬和托瑞米芬）；绝 经 前 患 者 可 使 用卵 巢 功 能 抑 制 （OFS）联合氟维司群、OFS联合AI、OFS联合ER调变剂、单纯ER调变剂。

3）绝经前患者在使用卵巢功能抑制剂后，可按照绝经后模式处理。

（4）晚期乳腺癌二线内分泌治疗的选择：  一线内分泌治疗失败后，非内脏危象的患者仍然可以选择二线内分泌治疗±靶向治疗。不推荐重复使用辅助治疗或一线治疗已被证明耐药的内分泌药物。

1）对于尚未使用过CDK4/6抑制剂的患者：

2）当以上联合的小分子靶向药物不可及时，单药内分泌治疗也是可行的；

（3）注意事项：  连续两线内分泌治疗后肿瘤进展，通常提示内分泌治疗耐药，应该换用细胞毒药物治疗或进入临床试验研究。在内分泌治疗期间，应每2～3个月评估1次疗效，对达到治疗有效或疾病稳定患者应继续给予原内分泌药物维持治疗，如肿瘤出现进展，应根据病情决定更换其他机制的内分泌治疗药物或改用化疗等其他治疗手段。

（六）靶向治疗。

目前，针对HER2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗，国内主要药物是曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、吡咯替尼、T-DM1、拉帕替尼等。

1. HER2阳性的定义

（1）HER2基因扩增：  免疫组化染色3+、FISH阳性或者色素原位杂交法（CISH）阳性。

（2）HER2免疫组化染色（2+）的患者，需进一步行FISH或CISH检测HER2基因是否扩增。

 注意事项

（1）治疗前必须获得HER2阳性的病理学证据。

（2）曲妥珠单克隆抗体6mg/kg（首剂8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首剂4mg/kg）每周方案。

（3）首次治疗后观察4～8个小时。

（4）一般不与阿霉素化疗同期使用，但可以序贯使用。

（5）与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放射治疗可同期应用。

（6）曲妥珠单克隆抗体开始治疗前应检测LVEF，使用期间每3个月监测1次LVEF。治疗中若出现LVEF<45%或低于治疗前16%以上，应暂停治疗，并跟踪监测LVEF动态变化，直至恢复到45%以上方可继续用药。若不恢复，或继续恶化或出现心力衰竭症状则应当终止曲妥珠单抗治疗。

3. 术后辅助靶向治疗

（1）适应证：  原发浸润灶>1cm（T1c及以上）的HER2阳性乳腺癌患者推荐使用曲妥珠单抗。原发浸润灶在0.6-1cm的HER2阳性淋巴结阴性乳腺癌患者（T1bN0）及肿瘤更小、但腋窝淋巴结有微转移的患者（pN1mi）可推荐使用曲妥珠单抗。原发浸润灶＜0.5cm（T1a）的HER2阳性淋巴结阴性乳腺癌患者一般不推荐使用曲妥珠单抗，但伴有高危因素的患者，例如激素受体阴性、分级较高、Ki-67高等可以考虑使用。

（2）相对禁忌证：  治疗前LVEF<40%。患者拒绝术后辅助靶向治疗。

（3）治疗方案选择：  常用治疗方案见附件13。

可选择TCH（P）、AC-TH（P）方案。

小肿瘤患者（肿瘤直径≤1cm）患者可以选择紫杉醇周疗加曲妥珠单抗（wPH）方案治疗。

（4）注意事项：  与蒽环类药物同期应用必须慎重，但可以在前、后阶段序贯应用。与非蒽环类药物化疗、内分泌治疗或放疗都可同期应用。目前曲妥珠单克隆抗体辅助治疗期限仍为1年。

4. 术前新辅助靶向治疗

HER2阳性乳腺癌对抗HER2靶向治疗敏感性高，在这部分患者的新辅助治疗方案中应包含抗HER2靶向治疗。

（1）新辅助靶向治疗药物的选择与原则：  曲妥珠单抗、帕妥珠单抗双靶向是目前新辅助靶向治疗的首选治疗策略。对于HER2阳性的乳腺癌患者，符合新辅助适应证的，应采用含蒽环联合紫杉方案或非蒽环方案联合曲妥珠单抗±帕妥珠单抗进行新辅助治疗。在新辅助靶向治疗中加入帕妥珠单抗可以进一步提高病理完全缓解率，在HR阴性、淋巴结阳性的患者获益更多。有蒽环类药物使用禁忌、高龄或其他心脏疾病隐患的患者可以使用不含蒽环方案如TCH（P）方案。

（2）注意事项：  新辅助治疗期间应严密监测疗效，按照RECIST或WHO标准评价原发灶和/或淋巴结的疗效，应用曲妥珠单抗治疗期间进展的患者在后续新辅助治疗中可考虑保留曲妥珠单抗。接受新辅助靶向治疗的患者辅助阶段应补足辅助曲妥珠单抗±帕妥珠单抗治疗至1年。对未达到pCR的HER2阳性患者，优先考虑采用T-DM1强化辅助治疗的方式，也可采用继续完成曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗共1年的方式。无论是否达到pCR，部分研究显示特定人群奈拉替尼延长治疗1年可进一步降低复发风险。单独新辅助靶向治疗或与内分泌治疗联用尚缺乏足够的证据，应用应限制于临床研究。

5.  晚期HER2阳性乳腺癌的靶向治疗选择（常用治疗方案见附件14）

持续的抗HER2治疗是HER2阳性晚期乳腺癌重要的治疗原则。

（1）HER2阳性晚期肿瘤的一线治疗选择：

1）首选曲妥珠单抗、帕妥珠单抗双靶向治疗联合紫杉类药物。

2）对于未使用过曲妥珠单抗或符合曲妥珠单抗再使用条件（曲妥珠单抗辅助治疗结束后超过1年以上复发转移的）的患者，应首选以曲妥珠单抗±帕妥珠单抗为基础的一线治疗。而停用曲妥珠单抗至复发间隔时间≤6-12个月患者则建议选用二线抗HER2方案治疗。

3）对于HER2阳性/HR阳性的患者，如不适合化疗或病情进展缓慢者可以考虑抗HER2治疗联合内分泌药物作为一线治疗选择。

（2）经曲妥珠单抗±帕妥珠单抗治疗后疾病进展的治疗选择：

1）曲妥珠单抗治疗病情进展后，仍应持续使用抗HER2靶向治疗。

2）当一线治疗后病情进展时可选择以下治疗策略：

（3）注意事项：

（七）中医治疗。

中医药有助于减轻放疗、化疗、内分泌治疗的副作用和不良反应，调节患者免疫功能和体质状况，改善癌症相关症状和生活质量，可能延长生存期，可以作为乳腺癌治疗的重要辅助手段。

六、诊疗流程

（一）诊断流程。

（二）治疗流程。

七、随访

（一）临床体检：  最初 2 年每 4～6 个月 1 次，其后 3年每 6 个月 1 次，5 年后每年 1 次。

（二）乳腺超声：  每6个月1次。

（三）乳腺X线摄影：  每年1次。

（四）X线胸片或胸部CT：  每年1次。

（五）腹部超声：  每6个月1次，3年后改为每年1次。

（六）存在腋窝淋巴结转移4个以上等高危因素的患者，行基线骨显像检查，全身骨显像每年1次，5年后可改为每2年1次。

（七）血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测每6个月1次，3年后每年1次。

（八）应用他莫昔芬的患者每年进行1次盆腔检查。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《乳腺癌诊疗指南（2022年版）》编写〕

（本指南源自医脉通网站，出处：国家卫健委官网，制定者：国家卫健委。如欲全面详尽了解，请看全文）

2022.4.20