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(2022-05-01 11:37:23)
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《淋巴瘤诊疗指南（2022年版）》要点
一、概述
淋巴瘤是中国最常见的恶性肿瘤之一。世界卫生组织GLOBOCAN2020显示2020年中国新发霍奇金淋巴瘤（HL）6829例，其中男性4506例，女性2323例；死亡2807例，其中男性1865例，女性942例。2020年中国新发非霍奇金淋巴瘤（NHL）92 834例，其中男性50 125例，女性 42 709例；死亡54 351例，其中男性29 721例，女性24 630例；男性NHL发病率和死亡率均居全部恶性肿瘤第10位； 女性NHL发病率和死亡率均未进入全部恶性肿瘤的前10位。由于淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同，为进一步提高淋巴瘤的诊疗能力和规范化实施，配合抗肿瘤药品供应保障有关政策调整，保障医疗质量与安全，现对淋巴瘤诊疗指南进行修订和更新。
二、淋巴瘤的诊断
（一）临床表现。
淋巴瘤的症状包括全身和局部症状。全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。局部症状取决于病变不同的原发和受侵部位，淋巴瘤可以原发于身体的任何器官和组织，通常分为原发于淋巴结和淋巴结外两大类。最常表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。
（二）体格检查。
应特别注意不同区域的淋巴结是否肿大、肝脾的大小、伴随体征和一般状况等。
（三）实验室检查。
应完成的实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（LDH）、β2微球蛋白、红细胞沉降率、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒检测，必要时进行骨髓穿刺细胞学和/或活检等。对于存在中枢神经系统受累风险的患者应进行腰椎穿刺，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。对NK/T细胞淋巴瘤，以及其他EB病毒相关的淋巴瘤，如EB病毒阳性弥漫大B细胞淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿等，应进行外周血EB病毒DNA 滴度检测。对原发胃的黏膜相关边缘区B细胞淋巴瘤，应常规进行幽门螺杆菌（Hp）检查。
（四）影像学检查。
常用的影像检查方法：
1.
目前仍作为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的最常用影像学检查方法，对于无碘对比剂禁忌证的患者，应尽可能采用增强CT。
2.
对于中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变应首选；对于肝、脾、肾脏、子宫等实质器官病变可以选择或者首选MRI检查，尤其对于不宜行增强CT扫描者，或者作为CT发现可疑病变后的进一步检查。
3.
是大多数淋巴瘤分期与再分期、疗效评价和预后预测的最佳检查方法，但是在疾病缓解后的长期随访过程中，不建议采用PET-CT进行随访。
4.
可用于浅表淋巴结和浅表器官（睾丸、甲状腺及乳腺等）病变的诊断和随诊，但一般不用于淋巴瘤的分期诊断。
5.
淋巴瘤骨受侵患者的全身骨显像缺乏特征性改变，难以与骨转移瘤、多发性骨髓瘤、骨结核、骨纤维异常增殖症、甲状旁腺功能亢进、感染性疾病等鉴别，需要结合患者的病史、实验室检查和其他影像学检查。
6.
适用于可疑胃肠道受侵的患者，同时可完成活检，明确病理。
（五）病理学检查。
病理学检查是淋巴瘤诊断的主要手段。对于淋巴结病灶，应尽可能切除完整淋巴结。
1.
在淋巴瘤病理诊断中非常重要，不同类型的淋巴瘤具有特征性和诊断性的形态学特点。
2.
用于鉴别淋巴瘤细胞的免疫表型，如 B 或T/NK细胞、肿瘤细胞的分化及成熟程度等。
3.
荧光原位杂交（FISH）检测技术可以发现特定的染色体断裂、易位以及缺失或扩增等，对特定染色体异常相关淋巴瘤的辅助诊断有指导意义。
4. 淋巴细胞抗原受体基因重排检测技术
淋巴细胞受体基因单克隆性重排是淋巴瘤细胞的主要特征，可用于协助鉴别淋巴细胞增殖的单克隆性与多克隆性，以及无法通过IHC诊断的淋巴瘤，是对形态学和IHC检查的重要补充。
4.
包括二代测序、流式细胞技术等，是常规病理学诊断方法的有益补充。
三、淋巴瘤的分期
Ann-Arbor分期（ Cotswolds会议修订）是目前通用的描述HL和NHL的分期系统，更适用于HL和原发淋巴结的NHL，而对于某些原发淋巴结外的NHL，如慢性淋巴细胞白血病、皮肤T细胞淋巴瘤和原发胃肠道、中枢神经系统淋巴瘤等，则难以适用，这些原发于特殊结外器官和部位的NHL，通常有其专属的分期系统。
四、淋巴瘤放射治疗
放射治疗是淋巴瘤综合治疗的重要组成部分。
根据放疗目的和作用，淋巴瘤放射治疗的适应证可分为：
根治性治疗；化疗后的巩固放疗；化疗不能耐受或抗拒、残存病灶的解救治疗；姑息放疗。放疗设野分为：全淋巴照射和次全淋巴照射。
五、淋巴瘤综合治疗
多学科综合治疗是淋巴瘤的治疗原则。作为一组临床特点不尽相同、诊断标准与治疗方式各异的恶性肿瘤，在诊断时，需明确淋巴瘤患者的病理类型和预后不良的分子病理特征，通过相关影像诊断技术明确疾病分期，综合临床表现和实验室检查结果，根据各自预后风险的评判标准判断预后；选择包括内科治疗、放疗及必要的手术治疗等的综合治疗。
六、淋巴瘤的中医药治疗
七、常见淋巴瘤类型的临床特点、诊断与治疗
（一）HL。
HL是一种独特的淋巴系统恶性疾病，男性多于女性，男女之比为1.31～1.41。发病年龄在欧美发达国家呈较典型的双峰分布，分别在15～39岁和50岁以后；而包括中国在内的东亚地区，发病年龄多在30～40岁，呈单峰分布。
1.
90%的HL以淋巴结肿大为首发症状，多起始于一组受累的淋巴结，以颈部和纵隔淋巴结最常见，随着病情进展可逐渐扩散到其他淋巴结区域，晚期可累及脾、肝、骨髓等。患者初诊时多无明显全身症状，20%～30%的患者可伴有B症状，包括不明原因的发热、盗汗和体重减轻，还可以有皮疹、皮肤瘙痒、乏力等症状。
2.
根据2017年版 WHO 造血与淋巴组织肿瘤分类，HL分为经典型（cHL）和结节性淋巴细胞为主型（NLPHL）两大类型，经典型可分为4种组织学亚型，即结节硬化型、富于淋巴细胞型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。
3. 治疗原则
（1）NLPHL：
初治患者的治疗原则：
一线治疗方案可选择：
+阿霉素+长春新碱+泼尼松）+R、CVP（环磷酰胺+长春新碱+泼尼松）+R 或利妥昔单抗单药。
复发难治患者的二线治疗方案可以选择：
（2）cHL：
初治患者的治疗原则： 早期患者以化放疗综合治疗为主，晚期患者以化疗为主。早期患者按照预后良好型、预后不良型、是否有大肿块以及中期PET-CT疗效评价结果等因素，决定化疗周期数、是否放疗和放疗剂量等。晚期患者可根据中期PET-CT疗效评价结果，决定是否更改化疗方案或降低化疗强度。/A 期、预后良好型、无大肿块：总体推荐的治疗策略是 ABVD方案化疗3～4周期±ISRT20～30Gy。若选择PET-CT进行早期疗效评价，2 周期化疗后如PET-CT疗效评价结果为Deauville评分1～3分，推荐继续ABVD方案治疗1～2周期±ISRT20～30Gy；如Deauville评分4分，继续ABVD方案化疗2周期+受累野放疗30Gy；如Deauville评分5 分，需进行活检，活检结果阴性者按照 Deauville评分4分治疗，阳性者依据复发难治cHL患者的治疗策略。PET-CTDeauville五分量表见附件3.1。Lugano2014淋巴瘤治疗效果评价标准详见附件3.2。
/B 期、预后不良型或伴有大肿块：总体推荐的治疗策略是ABVD方案化疗4～6周期±ISRT30Gy。若选择PET-CT进行早期疗效评价，2周期化疗后如PET-CT疗效评价结果为Deauville评分1～3分，推荐继续ABVD方案治疗2周期+ISRT30Gy 或更改为AVD（阿霉素，长春花碱，氮烯咪胺）方案化疗4周期，不进行放疗；如 Deauville评分4～5分，推荐更改为强化的BEACOPP（博来霉素，依托泊苷，阿霉素，环磷酰胺，长春新碱，甲基苄肼，泼尼松）方案化疗2～4周期±ISRT30Gy。
/期患者总体推荐的治疗策略是ABVD方案化疗6周期。若选择PET-CT进行早期疗效评价，2周期化疗后如PET-CT疗效评价结果为 Deauville评分1～3分，推荐更改为AVD方案治疗4周期；如Deauville评分4～5分，推荐更改为强化的BEACOPP方案化疗3周期，再次进行PET-CT疗效评价，如Deauville评分依然为4～5 分，需进行活检，活检阴性者继续完成BEACOPP方案化疗1周期，活检阳性者依据复发难治cHL患者的治疗策略。
一线治疗方案： 推荐的治疗方案包括ABVD、增量的BEACOPP[年龄＜60岁、ABVD早期PET-CT评价未达 CR、晚期HL国际预后评分（IPS）≥4分]。
复发难治患者的治疗策略及解救治疗方案： 复发难治患者的整体治疗策略是选择合适的二线方案进行解救化疗，化疗缓解后，适合高剂量化疗联合自体造血干细胞移植（HDT/ASCT）的患者进行HDT/ASCT的巩固性治疗±放疗；不适合移植的患者，可以根据解救化疗的疗效，选择更换药物治疗方案、放疗或观察随诊。可选择的二线及后线治疗方案包括：DHAP，ESHAP（依托泊苷，甲泼尼龙，高剂量阿糖胞苷，顺铂），GVD（吉西他滨，长春瑞滨，脂质体阿霉素），ICE，IGEV，MINE（依托泊苷，异环磷酰胺，美司钠，米托蒽醌）等。
4. HL预后因素（附件 4.1）
（1）初治早期HL的不良预后因素：
（2）晚期HL的不良预后因素：
（3）早期PET-CT评估结果：无论诊断时分期早晚，化疗2～3周期后进行PET-CT评估，结果为阴性的患者，预后明显优于阳性患者。
（二）NHL。
1. 弥漫大B细胞淋巴瘤
弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是NHL中最常见的类型，在欧美地区占成人NHL的30%～40%，中国占35%～50%。DLBCL中位发病年龄为50～70岁，男性略多于女性。
（1）临床表现：
（2）病理诊断及分类：
（3）治疗原则：
和期 DLBCL的一线治疗：
和期患者的一线治疗：
年龄超过80岁或虚弱患者一线治疗可以选择R-miniCHOP方案，R-CDOP（利妥昔单抗，环磷酰胺，脂质体阿霉素，长春新碱，泼尼松），R-GemOx（利妥昔单抗，吉西他滨，奥沙利铂）或R-GCVP（利妥昔单抗，吉西他滨，环磷酰胺，长春新碱，泼尼松）方案。左心室功能不全的患者可以选择 R-CDOP方案、剂量调整（DA）的EPOCH-R方案（依托泊苷，泼尼松，长春新碱，环磷酰胺，阿霉素，利妥昔单抗）、R-CEOP方案（利妥昔单抗，环磷酰胺，依托泊苷，长春新碱，泼尼松）或 R-GCVP方案。
同时发生中枢神经系统侵犯的患者，如果累及部位在脑实质，建议给予高剂量甲氨蝶呤（HdMTX）（≥3g/m2，于R-CHOP21天一周期方案的第15天给药）；如果侵犯脑膜，推荐甲氨蝶呤/阿糖胞苷鞘内给药。HdMTX（3～3.5g/m2）可与R-CHOP方案同周期给药或作为R-CHOP方案联合鞘内注射治疗后的巩固治疗。
一线巩固治疗（选择性）：
解救治疗：
（4）预后指标：IPI是目前国际上常用的DLBCL预后评分系统。
（5）特殊原发部位及病理类型的DLBCL：
原发中枢神经系统 DLBCL：
临床表现：
诊断：
治疗原则：
预后： 本病恶性程度较高，支持治疗的中位生存时间仅为 2～3个月，单纯手术为3～5个月，单纯放疗约为12～16个月，经含HdMTX方案化疗后为25～84个月。最重要的预后因素为年龄和行为状态。
原发睾丸DLBCL：
临床表现：
治疗原则：
原发纵隔大B细胞淋巴瘤：
临床表现：
治疗原则：
预后： 预后优于非特指型的 DLBCL，5年PFS可以达到80%～95%。不良预后因素参考 DLBCL。
高级别B细胞淋巴瘤，伴有MYC和BCL2和/或
BCL6基因易位（双/三打击淋巴瘤）：
临床特点：
治疗原则：
预后：
2.
滤泡性淋巴瘤（FL）是欧美地区最常见的惰性淋巴瘤，约占NHL的20%～30%，包括中国在内的亚洲地区发病率较低，不足NHL的10%。中位发病年龄约60岁。
（1）临床表现：
（2）病理诊断：
（3）治疗：
/期 FL：
复发难治FL的治疗：
3.
边缘区淋巴瘤是起源于边缘区的B细胞淋巴瘤，属于惰性淋巴瘤。按照起源部位的不同，分为3种亚型：即结外边缘区淋巴瘤[也称为黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤]、淋巴结边缘区淋巴瘤和脾边缘区淋巴瘤。其中 MALT 淋巴瘤最常见。边缘区淋巴瘤的病因与慢性感染或炎症所致的持续免疫刺激有关。如胃MALT淋巴瘤与Hp 的慢性感染有关，甲状腺MALT淋巴瘤与桥本甲状腺炎有关，腮腺MALT淋巴瘤与干燥综合征有关，丙型肝炎病毒感染与淋巴结边缘区淋巴瘤和脾边缘区淋巴瘤有关。
边缘区淋巴瘤的病理诊断更多的是一种排除法，免疫标记物无特异性，需在除外其他类型的小B细胞淋巴瘤后方可诊断，CD21和CD23常显示扩大的FDC网。病理学形态上常表现为小的淋巴细胞克隆性增生，引起边缘区增宽，生发中心萎缩，可见滤泡“植入”现象和淋巴上皮病变。
（1）MALT淋巴瘤：
临床特点：
病理诊断：
治疗原则： /期： Hp阳性，t（11;18）阴性或未知患者推荐首选抗Hp治疗；Hp阳性，t（11;18）阳性患者首选抗Hp治疗联合 ISRT;若存在放疗禁忌，也可选择抗Hp联合利妥昔单抗治疗。对于抗Hp治疗无效或 Hp阴性患者，推荐首选ISRT，不适合接受放疗的患者，可选择利妥昔单抗单药治疗。抗Hp治疗后，首次胃镜复查可在3月后，如胃镜提示病变缓解，以后可每3～6个月进行1次胃镜检查。IIE、/期：无治疗指征者可选择观察随诊，有治疗指征的患者参考/期 FL的治疗原则，手术治疗仅限于发生大出血和穿孔等特殊情况。
非胃原发MALT淋巴瘤：临床特点：非胃原发MALT淋巴瘤呈现惰性进程，预后与胃原发MALT淋巴瘤近似。常见的非胃原发MAL淋巴瘤发病部位包括唾液腺、肺、头颈部、眼附属器、皮肤、甲状腺和乳腺等。
治疗原则：
（2）淋巴结边缘区淋巴瘤：
临床特点：
病理诊断：
预后：
（3）脾边缘区淋巴瘤：
临床特点： 常累及脾、脾门淋巴结，也常累及骨髓、外周血和肝脏。主要表现为脾大，可伴有自身免疫性血小板减少、贫血，外周血中可见毛细胞。实验室检查须包括丙型肝炎病毒的检测。
病理诊断： 组织结构与淋巴结边缘区淋巴瘤相似，免疫表型无特异性。
治疗原则： 对于无症状、无进行性血细胞减少、无脾大的患者可先观察随诊。对伴有脾肿大且丙型肝炎病毒阳性的患者，如无治疗禁忌，可给予抗丙型肝炎病毒治疗。对伴有脾肿大、丙型肝炎病毒阴性的患者，如无症状也可先观察随诊；对有症状的患者，首选利妥昔单抗单药治疗，利妥昔单抗治疗无效的患者，推荐脾切除。对于以上治疗后进展的患者，可参考/期 FL的治疗策略。
预后：参考FL的预后评价。
4.
CLL/SLL属于惰性B细胞淋巴瘤，CLL和SLL是同一种疾病的不同表现，治疗方法相同。两者的主要区别在于 CLL表现为外周血中存在大量、异常的淋巴细胞；而SLL的肿瘤负荷主要位于淋巴结。SLL需由淋巴结活检的组织病理学确诊，而流式细胞学通常足以诊断CLL，诊断困难时需淋巴结活检及骨髓活检。诊断CLL需达到以下标准: 外周血克隆性B细胞计数≥5×109/L；克隆性B细胞表型需经流式细胞术确认；典型的免疫表型为CD19（+）、CD5（+）、CD23（+）、CD200（+）、CD20（弱+）、CD79b（弱+）、FMC-7（-），CD10（-）、CyclinD1（-）。若外周血克隆性B细胞计数未达 5×109/L，但存在因骨髓受侵导致的血细胞减少，仍诊断CLL。
（1）临床表现： 病变通常累及外周血、骨髓、淋巴结和肝脾。临床表现多样，大部分患者可无症状，部分可出现乏力、自身免疫性贫血、感染、肝脾和淋巴结肿大。
（2）病理诊断： 典型的CLL/SLL细胞为单一性，弥漫性浸润，有假滤泡形成（增殖灶），细胞核染色质颗粒状是其特点，可见增殖中心。
（3）分期：
（4）治疗：
SLL： 期患者采用局部放疗；～期患者，如无治疗指征可以观察随诊，有治疗指征时参考CLL的治疗原则。
CLL： Rai0～期的低危和中危患者，如无治疗指征则可以观察随诊；Rai0～期、有治疗指征或Rai
～期伴持续血细胞减少的患者，根据 FISH 检测的 del（17p）和/或TP53突变情况、免疫球蛋白重链可变 区（IGHV）突变状态、患者一般状态和合并疾病等因素，选择相应的治疗方案。
治疗指征：适合参加临床试验；出现明显的疾病相关症状，如严重乏力、盗汗、体重下降和非感染性发热；威胁脏器功能；持续增大的大肿块，如脾大超过左肋缘下 6cm，淋巴结直径＞10cm；进行性贫血和进行性血小板减少；激素治疗无效的 CLL 伴发自身免疫性疾病。
一线治疗方案的选择：
A.无 del（17p）/TP53 突变：
B.伴有 del（17p）/TP53 突变：
复发耐药患者治疗方案的选择：
A.无 del（17p）/TP53 突变：
B.伴有 del（17p）/TP53 突变：
（5）预后：不良预后因素包括： IGHV无突变，del（17p）/TP53突变，del（11q），复杂核型（≥3种染色体异常）； 流式细胞术检测肿瘤细胞CD38 阳性≥30%，ZAP-70阳性≥20%，CD49d阳性≥30%；β2微球蛋白增高和分期晚等。
5. MCL
MCL约占NHL的3%～10%，男女比例为21～31，中位发病年龄65岁左右。自然病程可以表现为侵袭性和惰性，但大部分具有侵袭性生长特点。对治疗的反应类似惰性淋巴瘤，传统化疗不可治愈。既往多药联合化疗的生存期约为3～5年，近年来随着HDT/ASCT、阿糖胞苷及靶向药物的引入，生存期得到明显延长。少部分惰性 MCL，称为白血病样非淋巴结性MCL，分子遗传学变异较少，无 del（17p）/TP53 突变，不表达或低表达SOX11，其病程类似于惰性淋巴瘤，预后较好。
（1）临床特点：
（2）病理诊断： MCL 的肿瘤细胞为形态一致的小至中～大的淋巴细胞，细胞核表面略不规则，生长方式多样，包括套区性、结节性和弥漫性。
（3）治疗：
治疗策略：
一线治疗方案：
高剂量强度方案：
常规剂量强度方案：
二线治疗方案：可以选择一线方案未应用的方案或药物。
（4）预后：
6. 伯基特淋巴瘤
伯基特淋巴瘤属于高度侵袭性NHL。可分为地方流行性、散发性和免疫缺陷相关性3个变异型。伯基特淋巴瘤约占NHL的3%～5%，约占儿童NHL的40%。
（1）临床特点： 流行性伯基特淋巴瘤主要发生于非洲赤道地区和巴西东北部，高峰发病年龄在4～7岁，男女之比为 21，多累及颌骨，EB病毒阳性率＞95%。免疫缺陷相关型多发生于艾滋病患者，常累及淋巴结和骨髓。伯基特淋巴瘤是细胞倍增周期最短的肿瘤，生长迅速。伯基特淋巴瘤结外受侵常见，头颈、腹部、骨髓和中枢神经系统等是其最常受累及的部位。
（2）病理诊断：
（3）治疗原则： 以化疗为主，但CHOP方案疗效不理想，高剂量强化治疗及联合利妥昔单抗可提高疗效。应进行中枢神经系统预防性治疗，并充分预防肿瘤溶解综合征的发生。伯基特淋巴瘤可选择的化疗方案包括：CODOX-M+利妥昔单抗、CODOX-M/IVAC方案、DA-EPOCH-R 或 R-HyperCVAD/HD-MA方案等。对于肿瘤负荷低的低危患者，3 周期治疗达 CR 后，再进行一个周期的巩固治疗后即可结束治疗。诊断时已存在脑实质受侵的患者，第一周期的治疗应从包含可以透过血脑屏障药物的方案开始。选择DA-EPOCH-R方案时应联合鞘内注射MTX，该方案不适合存在脑实质受侵的患者。没有明确可推荐的二线解救方案，可考虑选择R-ICE、R-GDP、R-IVAC、高剂量阿糖胞苷+利妥昔单抗等方案，解救治疗后达CR的患者可考虑 HDT/ASCT 或异基因造血干细胞移植。
（4）预后：年龄＞40岁、一般情况差、分期晚、LDH增高、骨髓和中枢神经系统受侵和人类免疫缺陷病毒阳性等预后不良。
7.
淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）占成人NHL 的3%～4％，占儿童NHL的40％左右。属于高度侵袭性淋巴瘤。可以分为T细胞来源（T-LBL）和B细胞来源（B-LBL），T-LBL占LBL的 80%以上，B-LBL约占LBL的10%～15%。LBL 与急性淋巴细胞白血病（ALL）是属于不同临床表现及不同发展阶段的同一种疾病，2017年版WHO造血与淋巴组织肿瘤将骨髓中原始和幼稚淋巴细胞比率≥20%定义为 ALL。
（1）临床表现：
（2）病理诊断：
（3）治疗原则及治疗方案：
（4）预后： 儿童LBL预后明显优于成人。其他不良预后因素包括白细胞高、中枢神经系统受累、达到CR 的时间长、诱导化疗结束后有残存病变等。
8. 外周T细胞淋巴瘤，非特指型
外周T细胞淋巴瘤（PTCL）是一组起源于胸腺后成熟T淋巴细胞的淋巴系统恶性肿瘤。外周T细胞淋巴瘤，非特指型（PTCL-NOS）在欧美国家占所有NHL的 7%～10%，亚洲国家发病率明显高于欧美，占所有NHL的15%～22%。由于其在形态学、免疫学、遗传学和临床表现上都无特异性，所以只有在排除其他独立分型的 T 细胞淋巴瘤后，方能做出 PTCL-NOS 的诊断。
（1）临床表现： 常见于中老年人，中位发病年龄55岁，PTCL-NOS无明显性别差异。多表现为浅表淋巴结肿大，半数伴B症状。结外常累及皮肤及皮下组织、肝脾、消化道、甲状腺及骨髓等。诊断时多为期或期。
（2）病理诊断： PTCL-NOS 是成熟（外周）T细胞发育阶段的肿瘤。病理组织学为丰富的高内皮小血管增生、上皮样组织细胞增生及炎性细胞浸润的混合性背景。
（3）治疗：
治疗原则：
一线治疗方案：
二线治疗方案：
（4）预后：
9.
蕈样肉芽肿和塞扎里综合征（MF/SS）是最常见的皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL），占 NHL的 2%～3%。MF占CTCL 的60%，SS仅占5%。MF是一种惰性病程的原发皮肤的成熟T细胞淋巴瘤，患者多表现为间断、稳定或缓慢发展的皮损。皮肤外组织，主要是淋巴结及外周血的累及，提示进入晚期。SS是一种MF的变异型，表现为侵袭性红皮病性白血病
（1）临床特点： MF临床表现为多发性皮肤红斑、斑块和瘤样结节。全身皮肤均可发生，常伴明显瘙痒。病程呈反复性进展，病变可局限于皮肤数月、数年、甚至几十年，在疾病晚期可发生淋巴结和内脏受侵。约10%的皮损表现为广泛性红皮病。SS表现为广泛性红皮病伴外周血受侵（循环血中异常细胞占淋巴细胞比例＞5%），在皮损组织、淋巴结和外周血中可见到塞扎里细胞。诊断SS应符合以下条件：塞扎里细胞绝对值≥1×109/L，CD4+/CD8+细胞的比值≥10，肿瘤细胞免疫表型为 CD3（+），CD4（+），CD5（+），CD45RO（+），CD7（-），CD8（-）和存在 T 细胞克隆性增殖的证据。
（2）病理诊断： MF 的诊断比较困难，可能需要经过几年的观察、多次活检才能确诊。小的、多形核淋巴细胞聚集在表皮或表真皮交界处，向表皮浸润，形成 Pautrier 微脓肿是其特点。
（3）分期： 见皮肤T细胞淋巴瘤分期标准（附件 1.3）。
（4）治疗原则：
（5）预后：MF患者的预后较好，5年生存率近90％，不良预后因素包括T3/T4期患者、伴有皮肤外病变和年龄≥65 岁。SS患者预后通常不佳，中位生存期约 2～4 年。
10.
NK/T细胞淋巴瘤中最常见的类型是结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型。通常发生于上呼吸道，包括鼻腔、鼻咽、副鼻窦、扁桃体、下咽和喉；也可以累及鼻外，皮肤、睾丸和胃肠道是最常见的鼻外受累部位。此型淋巴瘤在亚洲较欧美常见，是中国最常见的外周T细胞淋巴瘤类型，占所有外周T细胞淋巴瘤的40%～50%。
（1）临床特点： 年轻男性多见，B 症状常见，肿瘤常局限于鼻腔或侵犯邻近组织。早期病变占70%～90%。常见的症状和体征为鼻塞或鼻出血以及颈部淋巴结肿大。
（2）病理诊断： 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型病理学特征为弥漫性淋巴瘤细胞浸润，呈血管中心性、血管破坏性生长，导致组织缺血坏死及黏膜溃疡。坏死很常见，是导致漏诊的主要原因。
（3）治疗：
治疗原则： 需区分原发于鼻腔或上呼吸道和原发于鼻外的患者。因对放疗敏感，早期患者应采用化放疗联合治疗策略。/期（原发鼻腔型）：不适合化疗的患者，推荐单纯放疗或参加合适的临床试验；适合化疗的患者，推荐参加合适的临床试验或化放疗联合治疗，化疗周期数2～4个。期（原发鼻腔型）或～期（原发鼻腔外）推荐参加合适的临床试验或门冬酰胺酶为主的联合方案化疗±放疗。
一线化疗方案： P-GemOx（吉西他滨，培门冬酶，奥沙利铂），DDGP（地塞米松，顺铂，吉西他滨，培门冬酶），SMILE（地塞米松，甲氨蝶呤，异环磷酰胺，培门冬酶，依托泊苷）。同步化放疗的推荐方案：DeVIC（地塞米松，依托泊苷，异环磷酰胺，卡铂），VIPD（依托泊苷，异环磷酰胺，顺铂，地塞米松）。
二线治疗方案： DAHP，DHAX，ESHAP，GDP，GemOx，ICE，西达本胺等。
（4）预后因素： 目前国际上常用的预后模型为 NK/T 细胞淋巴瘤预后评分系统（PINK）和联合EB病毒DNA 的NK/T 细胞淋巴瘤预后评分系统（PINK-E）。PINK模型的不良预后因素包括年龄＞60岁、远处淋巴结侵犯、/IV 期、鼻外原发，如果纳入血浆中是否可以检测到EBV-DNA则为PINK-E模型。见附件 4.6。
说明： 本诊疗指南是基于临床研究证据和专家共识制定的。推荐的治疗方案主要基于中国已批准具有治疗适应证的药物，同时介绍了国内外研究进展。在决定患者治疗方案时，应该充分根据每位患者的疾病特点和临床表现，给予患者规范而个体化的治疗。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《淋巴瘤诊疗指南（2022年版）》要点编写〕
（本指南源自医脉通网站，出处：根据卫健委，制定：国家卫健委。如欲全面详尽了解，请看全文）
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