《甲状腺癌诊疗指南（2022年版）》要点

 

一、概述

甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。我国甲状腺癌将以每年 20%的速度持续增长。根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为： 甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺滤（FTC）、甲状腺髓样癌（MTC）、甲状腺低分化癌（PDTC）以及甲状腺未分化癌（ATC），其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的90% ， 而 PTC和FTC合称分化型甲状腺 癌（DTC）。不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同。一般来说，DTC 预后较好。ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7～10 个月，预后极差。MTC 的预后居于两者之间。

二、诊疗技术和应用

（一）高危人群的监测筛查。

并不推荐对一般人群行甲状腺肿瘤的筛查。但有如下病史，属于罹患甲状腺癌的高危人群，尽早进行筛查：

1. 童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；

2. 全身放射治疗史；

3. DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病（MEN）型、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如多发性错构瘤综合征、卡尼综合征、维尔纳综合征和加德纳综合征等）的既往史或家族史。

（二）临床表现。

1. 症状

大多数甲状腺结节患者没有临床症状。通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查发现。甲状腺结节多为良性，恶性肿瘤约占5%～10%。合并甲状腺功能亢进或减退时可出现相应的临床表现。甲状腺良性结节或恶性肿瘤体积增大均可出现压迫症状，常可压迫气管、食管，使气管、食管移位。恶性肿瘤局部侵犯周围器官结构，还可出现声音嘶哑、吞咽困难、咯血、呼吸困难等症状。颈淋巴结转移可表现为侧颈部肿块。MTC 肿瘤细胞分泌降钙素和 5-羟色胺等活性物质，可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。

2. 体征

甲状腺癌体征主要为甲状腺肿大或结节，结节形状不规则、与周围组织粘连固定，并逐渐增大，质地硬，边界不清，初起可随吞咽运动上下移动，后期多不能移动。若伴颈部淋巴结转移，可触诊颈部淋巴结肿大。压迫或侵犯交感神经可引起霍纳综合征。

3. 侵犯和转移

（1）局部侵犯：

（2）区域淋巴结转移：

（3）远处转移：

4. 常见并发症

大部分的甲状腺癌是分化型甲状腺癌，生长相对较缓慢，严重并发症少见。可因侵犯喉返神经、气管等周围器官引起声音嘶哑、呼吸困难、咯血等。MTC患者顽固性腹泻，可致电解质紊乱。ATC进展迅速，可引起重度呼吸困难。

（三）实验室检查。

1. 实验室常规检查

目的是了解患者的一般状况以及是否需要采取相应的治疗措施，包括血常规、肝肾功能、甲状腺功能等。如需进行有创检查或手术治疗的患者，还需要凝血功能、病毒指标等检查。对需要将促甲状腺激素（TSH）抑制到低于正常参考范围下限的DTC患者（特别是绝经后妇女），根据医疗条件酌情评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测；可选用血清钙/磷、24小时尿钙/磷、骨转换生化标志物测定。

2. 甲状腺激素、甲状腺自身抗体及肿瘤标志物检查

（1）甲状腺激素检测：  包括血液中甲状腺素（T4），三碘甲状腺原氨酸（T3）、游离T4（FT4）和游离T3（FT3）以及TSH的测定。TSH检测是明确甲状腺功能的重要初筛试验。在进行TSH抑制治疗的甲状腺癌患者中，也需要定期检测血甲状腺激素水平，并根据检测结果调整左甲状腺素（L-T4）。

（2）甲状腺自身抗体检测:  自身免疫性甲状腺疾病相关的自身抗体主要有抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和TSH受体抗体（TRAb）。在DTC患者中，TgAb是甲状腺球蛋白（Tg）的一个重要的辅助实验。血清Tg水平还受到TgAb水平的影响，当TgAb存在时，会降低血清Tg的化学发光免疫分析方法检测值，影响通过Tg监测病情的准确性。因此，建议测定血清Tg时同时检测TgAb。甲状腺过氧化物酶（TPO）是是甲状腺激素合成过程中的关键酶，TPOAb的出现通常早于甲状腺功能紊乱，参与桥本甲状腺炎和萎缩性甲状腺炎发病中的组织破坏过程，引起临床上甲减症状。TRAb检测结果阳性提示患者存在针对TSH受体的自身抗体。

（3） 甲状腺癌肿瘤标志物检测：  包括甲状腺球蛋白（Tg）、降钙素和癌胚抗原（CEA）。Tg是甲状腺产生的特异性蛋白，但血清Tg测定对鉴别甲状腺结节良恶性缺乏特异性价值。

（4）用于诊断的相关分子检测：  经细针抽吸（FNA）仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行分子标记物检测，如BRAF突变、RAS突变、RET/PTC重排等，有助于提高确诊率。检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于甲状腺乳头状癌的诊断和临床预后预测，便于制订个体化的诊治方案。

（四）影像学检查。

1. 超声检查

（1）结节的良恶性鉴别：  超声检查简便无创，用于甲状腺结节检查特异性和敏感性较高，能清晰地显示结节的边界、形态、大小及内部结构等信息，是甲状腺首选的影像学检查，推荐所有临床触诊或机会性筛查等方式发现甲状腺结节的患者均进行高分辨率颈部超声检查。

（2）超声引导下细针抽吸活检：  细针抽吸活检（FNAB）利用细针对甲状腺结节进行穿刺，获取细胞成分，通过细胞学诊断病灶性质。

（3）随访中的超声检查：  对于未行手术治疗的患者超声随访中应注意原结节体积是否增大或出现前述恶性征象。

2. CT

正常甲状腺含碘量高，与周围组织密度明显不同，CT平扫即可清楚显示甲状腺，注射对比剂后，对比度更加良好。CT扫描对评价甲状腺肿瘤的范围、与周围重要结构如气管、食管、颈动脉的关系及有无淋巴结转移有重要价值。

3. MRI

组织分辨率高，可以多方位、多参数成像，可评价病变范围及与周围重要结构的关系。甲状腺MRI检查不如超声及增强 CT检查普及，目前在甲状腺的影像检查方面应用不多。

4. 正电子发射计算机体层成像

不推荐正电子发射计算机体层成像（PET-CT）作为甲状腺癌诊断的常规检查方法，对于下列情况，有条件者可考虑使用：DTC 患者随访中出现Tg升高（＞10ng/ml），且碘-¹³¹（¹³¹I）诊断性全身扫描（Dx-WBS）阴性者查找转移灶；MTC 疗前分期以及术后出现降钙素升高时查找转移灶；甲状腺未分化癌疗前分期和术后随访；侵袭性或转移性DTC患者进行¹³¹I治疗前评估（表现为PET-CT代谢增高的病灶摄取碘能力差，难以从¹³¹I治疗中获益）。

（五）声带功能评估。

1. 术前评估

甲状腺癌患者术前应常规评估双侧声带活动情况。可行喉镜检查（间接喉镜或纤维喉镜），若出现声带活动减弱甚至固定的征象，应高度怀疑肿瘤压迫或侵犯喉返神经，有助于评估病情和手术风险。

2. 术后评估

术中发现肿瘤侵犯喉返神经，或术中喉返神经监测提示喉返神经功能受影响，术后可通过喉镜评估声带运动恢复情况

（六）病理学检查。

1. 甲状腺癌细胞病理诊断指南

2. 甲状腺癌组织病理诊断指南

（1）病理诊断规范化的重要意义：

（2）术前穿刺病理诊断：

（3）术中冰冻病理诊断：

（4）术后石蜡病理诊断：

（七）鉴别诊断。

1. 甲状腺腺瘤：

2. 结节性甲状腺肿：

3. 亚急性甲状腺炎：

4. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）：

5. 纤维性甲状腺炎：

三、甲状腺癌的诊断：分类和分期

（一）甲状腺癌的组织学分类。

根据WHO的定义，甲状腺肿瘤的组织学分类主要分为： 原发性上皮肿瘤、原发性非上皮肿瘤与继发性肿瘤。具体分类见表 4。

1.  PTC及其亚型

PTC是最常见的滤泡上皮起源的具有特征性PTC核特征的恶性上皮性肿瘤。

2.  FTC及其亚型

FTC是甲状腺滤泡细胞来源的恶性肿瘤，缺乏乳头状癌核型特征，通常有包膜，呈浸润性生长方式。

3.  MTC及其亚型

MTC是甲状腺滤泡旁细胞（滤泡旁细胞）来源的恶性肿瘤。  

4.  PDTC和ATC

PDTC是显示有限的滤泡细胞分化的恶性肿瘤，在形态和生物学行为上介于DTC和ATC之间。

（二）甲状腺癌的分期。

1. AJCC分期

根据术前评估（病史、查体、辅助检查）可确立临床分期（cTNM）。根据术后病理结果可获得病理分期（pTNM）。具体分期标准见表5和表6（AJCC第8版）。

5.  甲状腺癌的预后相关因素

肿瘤的一些特点将影响肿瘤预后。比较重要的因素包括组织类型、原发肿瘤大小、腺体外侵犯、血管浸润、BRAF突变、远处转移等。

（1）组织类型：

肿瘤分期高、肿瘤体积大密切相关。PTC与FTC预后相似，如果肿瘤局限于甲状腺内、直径小于1cm、或微转移，两者都有较好的预后。如果出现远处转移、高侵袭，则预后差。

（2）原发肿瘤大小：

（3）局部侵犯：

（4）淋巴结转移：

（5）远处转移：

3. DTC的复发风险分层

DTC总体预后较好，死亡率比较低。但疾病复发率根据临床病理特点不同而有较大差异。根据术中病理特征如病灶残留、肿瘤大小与数目、病理亚型、包膜血管侵犯、淋巴结转移与外侵、术后TSH刺激后Tg水平（sTg）、分子病理特征等因素将患者复发风险分为低、中、高危3层（表7）。对于高危组 DTC 强烈建议术后行辅助

治疗；中危组可考虑行辅助治疗；低危组一般不行¹³¹I甲状腺清除治疗，但应考虑内分泌治疗。

四、甲状腺癌的外科治疗和常见并发症

（一）甲状腺癌的外科治疗。

1. 治疗原则

DTC的治疗以外科治疗为主，辅以术后内分泌治疗、放射性核素治疗，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。MTC以外科治疗为主，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。未分化癌的治疗，少数患者有手术机会，部分患者行放疗、化疗可能有一定效果，但总体来说预后很差、生存时间短。同时需要注意，肿瘤治疗的个体化很重要，每一个患者病情、诉求不同，临床诊治有一定灵活性。

2. 分化型甲状腺癌的外科治疗

（1）原发灶的处理：  肿瘤T分级为T1、T2的病变，多局限于一侧腺叶，建议行患侧腺叶及峡部切除。对于部分有高危因素的患者，也可行全甲状腺切除。这些高危因素包括：多灶癌、淋巴结转移、远处转移、家族史、幼年电离辐射接触史等。

（2）区域淋巴结的处理：  中央区淋巴结（区）：cN1a 应清扫患侧中央区。如果为一侧病变的话，中央区清扫范围建议包括患侧气管食管沟及气管前。喉前区也是中央区清扫的一部分，但喉前淋巴结转移的病例不多见，可个体化处理。

3. MTC的外科治疗

对于MTC，建议行全甲状腺切除。如为腺叶切除后确诊的MTC，建议补充甲状腺全切除。个别情况下，偶然发现的散发性微小病灶MTC腺叶切除后，也可考虑密切观察。MTC较易出现颈部淋巴结转移，大部分患者就诊时已伴有淋巴结转移，切除原发灶同时还需行颈部淋巴结清扫术（中央区或颈侧区），清扫范围除临床评估外，还需参考血清降钙素水平。MTC 的手术治疗宜比 DTC手术略激进一些，追求彻底切除。

6.  未分化癌外科治疗

少数未分化癌患者就诊时肿瘤较小，可能有手术机会。多数未分化癌患者就诊时颈部肿物已较大，且病情进展迅速，无手术机会。肿瘤压迫气管引起呼吸困难时可考虑行气管切开术。

7.  围手术期治疗

甲状腺癌术后除常规补液之外，为减轻神经水肿，可给予地塞米松、神经营养类药物辅助治疗。全甲状腺切除的患者术后注意复查甲状旁腺素、血钙，有低钙症状者注意补充钙剂，能进食后及时给予口服维生素 D 及钙制剂。

（二）常见的术后并发症。

手术并发症是外科治疗疾病过程中发生的与手术相关的其他病症，这些病症有一定的发生概率，并不是可以完全避免的。

1. 出血

2. 喉返神经损伤、喉上神经损伤甲状腺手术喉返神经损伤的发生概率文献报道为0.3%～15.4%。

3. 甲状旁腺功能减退

4. 感染

5. 淋巴漏

6. 局部积液（血清肿）

7. 其他少见并发症

   五、分化型甲状腺癌的¹³¹I治疗

（一）DTC术后死亡危险分层及复发危险分层。

2009年ATA指南首次提出复发风险分层的概念，并于《2015ATA指南》进行了更新。该复发风险分层以术中病理特征如病灶残留程度、肿瘤大小、病理亚型、包膜侵犯、血管侵犯程度、淋巴结转移特征、分子病理特征及 TSH 刺激后（TSH＞30mU/L）Tg（sTg）水平和¹³¹I 治疗后全身扫描（Rx-WBS） 等权重因素将患者的复发风险分为低、中、高危三层。利用这一分层系统指导是否对DTC患者进行¹³¹I治疗。

1.  低复发风险

PTC，符合以下全部： 无远处转移；所有肉眼所见肿瘤均被彻底切除；肿瘤未侵犯周围组织；肿瘤不是侵袭性的组织学亚型及未侵犯血管；若行¹³¹I 治疗后全身显像，未见甲状腺床外摄碘转移灶显影；合并少量淋巴结转移（如cN0，但是病理检査发现≤5枚微小转移淋巴结，即转移灶最大直径均≤0.2cm；腺体内的滤泡亚型甲状腺乳头状癌；腺体内的分化型甲状腺滤泡癌合并被膜侵犯及伴或不伴轻微血管侵犯（＜4处）；甲状腺内微小乳头状癌不论是否多灶、是否伴有 BRAF V600E阳性，都属于低风险分层。

2.  中风险分层

符合以下任1项：镜下见肿瘤侵犯甲状腺外软组织；侵袭性组织学表现（如高细胞、靴钉样、柱状细胞癌等）；伴血管侵犯的甲状腺乳头状癌；若行¹³¹I 治疗后全身显像，可见颈部摄碘转移灶显影；淋巴结转移（cN1，病理检査发现＞5枚转移淋巴结，转移灶最大直径均＜3cm；BRAF V600E突变阳性的甲状腺腺内乳头状癌（直

径1～4cm）；BRAF V600E 突变阳性的多灶的甲状腺微小癌合并腺外浸润。

3.  高风险分层

符合以下任 1 项：  明显的腺外浸润；癌肿未完整切除；证实存在远处转移；术后高Tg水平提示远处转移者；合并较大淋巴结转移（任何淋巴结转移灶直径3cm）；甲状腺滤泡癌广泛侵犯血管（＞4处血管侵犯）。

（二）¹³¹I治疗指征。

1.《2015 ATA指南》对高危复发危险分层患者强烈推荐¹³¹I治疗。

2. 对中危分层患者可考虑¹³¹I治疗，但其中有镜下甲状腺外侵犯但癌灶较小或淋巴结转移个数少、受累直径小且不伴高侵袭性组织亚型或血管侵犯等危险因素的中危患者经131I 治疗后未能改善总体预后，可不行¹³¹I 治疗。

3. 对低危分层患者，不推荐行¹³¹I治疗。

4. 对低危人群中淋巴结受累≤5个（无淋巴结包膜外侵犯、病灶＜0.2cm）者，不建议行131I 治疗。为便于通过监测血清Tg水平及¹³¹I 全身显像后续随访的角度来看，可行¹³¹I甲状腺清除治疗。

（三）¹³¹I治疗禁忌证。

1. 妊娠期或哺乳期妇女。

2. 计划 6个月内妊娠者。

（四）¹³¹I甲状腺清除治疗剂量。

1.  推荐采用30mCi进行中、低危患者的甲状腺清除治疗。

2.对于伴有可疑或已证实的镜下残存病灶或高侵袭性组织学亚型（高细胞型、柱状细胞型等）但无远处转移的中、高危患者，推荐¹³¹I辅助治疗剂量为150mCi。

3. 对于甲状腺未全切／近全切术后，有较多残留甲状腺组织或需要清灶治疗的患者，考虑使用较高剂量的

131I。

4.颈部残留手术未切除的DTC组织、伴发颈部淋巴结或远处转移，但无法手术或患者拒绝手术的、全甲状腺切除术后不明原因血清Tg尤其是刺激性Tg水平升高者，甲状腺清除治疗同时应兼顾清灶治疗，¹³¹I剂量为100～200mCi。对于青少年、育龄妇女、高龄患者和。肾脏功能轻中度受损的患者可酌情减少¹³¹I剂量。

（五）TSH抑制治疗的目标。

1. 对于高危患者，初始TSH目标值建议＜0.1mU/L。

2. 对于中危患者，初始TSH目标建议0.1～0.5mU/L。

3. 对于未检出血清Tg的低危患者，不论是否已行¹³¹I甲状腺清除治疗，TSH目标建议在0.5～2mU/L。

4. 对于已行¹³¹I甲状腺清除治疗并且低水平Tg的低危患者，或未行¹³¹I甲状腺清除治疗，Tg水平稍高的低危患者，TSH目标建议0.1～0.5mU/L；

5. 对于腺叶切除患者，TSH目标建议0.5～2 mU/L。

6. 对于影像学评估疗效不满意的患者，在没有特殊禁忌证的情况下，TSH 目标建议＜0.1mU/L。

7. 对于血清学评估疗效不满意的患者，根据初始ATA危险分层、Tg水平、Tg变化趋势及TSH抑制治疗的不良反应，TSH 目标建议0.1～0.5mU/L。

8. 对于初始评为高危，但治疗反应为满意（临床或血清学无病状态）或疗效不明确的患者，TSH目标建议 0.1～0.5mU/L 最多5年，并随后降低TSH抑制程度。

9. 对于治疗反应为满意（临床或血清学无病状态）或疗效不明确的患者，特别是复发危险为低危者，TSH目标建议0.5～2mU/L。

10. 对于未行¹³¹I甲状腺清除治疗或辅助治疗并且为疗效满意或疗效不明确的患者，满足颈部超声阴性，抑制性Tg较低或未检出，并且Tg或TgAb未呈增高趋势，TSH 目标建议0.5～2 mU/L。

（六）局部或远处转移患者的应用

¹³¹I清灶治疗的原则。

1. 对于无法手术切除的摄碘病灶推荐¹³¹I治疗。最大耐受剂量上限为150mCi。

2. 对于肺转移的治疗，病灶仍摄取碘并出现临床有效，每隔6～12个月再次施行治疗。经验性治疗剂量推荐为100～200mCi，对于70岁以上患者的剂量为100～150mCi。

3. 对于骨转移灶，剂量为100～200mCi。

4. 中枢神经系统转移建议首先考虑外科手术或立体定向外放疗。

（七）Tg阳性

¹³¹I全身扫描阴性患者的治疗原则。

1.对于停服L-T4所致的sTg＜10ng/ml 或应用rhTSH所致的sTg＜5ng/ml的患者，续行TSH抑制治疗，并密切随访，但若血清Tg逐渐升高或存在疾病进展（PD）的其他证据，可行¹³¹I经验性治疗。

2.对于停服L-T4所致的sTg＞10ng/ml或应用rhTSH所致的sTg大于5ng/ml，Tg或TgAb水平持续升高，并且颈部、胸部影像学、18F-FDG PET-CT阴性的患者，可行¹³¹I经验性治疗，剂量100～200mCi。但若Rx-WBS仍为阴性，则将其归为碘难治性DTC的范畴，需终止¹³¹I治疗。

六、甲状腺癌的放射治疗

甲状腺癌对放射治疗敏感性差，单纯放射治疗对甲状腺癌的治疗并无好处，外照射放疗（EBRT）仅在很小一部分患者中使用。放射治疗原则上应配合手术使用，主要为术后放射治疗。

（一）放射治疗指征。

    1. 高分化的 PTC和FTC

2. MTC

3. ATC

4. 甲状腺癌远处转移病灶姑息放疗

（二）EBRT技术。

1. 疗前评估

放疗前应详细检查以明确肿瘤的具体清况，为靶区的制定作准备：对出现声嘶、吞咽困难、喘鸣者表明肿瘤已侵出甲状腺体范围而达喉返神经、食管、气管等。颈部详细检查有无肿大淋巴结以确定有无区域性淋巴结转移。喉镜检查以明确有无声带麻痹、是否有喉返神经受侵。颈部超声、CT可用于明确肿瘤具体侵犯范围及颈部淋巴结肿大情况；肺部CT、腹部超声、骨扫描应常规检查以除外远处转移的可能。术后放疗前应详细了解手术情况、术后有无残留及术后病理结果。

2. 放疗技术

可选用适形放疗或常规放疗。

（1）调强适形放射治疗（IMRT）和三维适形放射治疗：

（2）常规放疗技术：

3. EBRT并发症

（1）急性并发症：

（2）远期并发症：

七、甲状腺癌的全身治疗

传统的内科治疗主要是化疗，而靶向治疗、免疫治疗为近年来新出现的全身治疗。对 DTC和MCT，化疗疗效差，靶向治疗有一定疗效。对ATC主要的内科治疗是化疗，靶向治疗有一定疗效。

（一）分子靶向治疗。

分化型甲状腺癌存在血管内皮生长因子及其受体的高表达，以及BRAFV600E突变、RET重排、RAS点突变等基因改变。作用于这些靶点的多激酶抑制剂可延长中位无进展生存期，并使部分患者的肿瘤缩小。对于进展较迅速，有症状的晚期放射性碘难治性分化型甲状腺癌患者，可考虑使用多激酶抑制剂索拉非尼。索拉非尼在我国获批的适应证是：局部复发或转移的进展性的放射性碘难治性分化型甲状腺癌。对于进展较迅速、无法手术的晚期 MTC，国内已批准使用的靶向治疗药物为安罗替尼。

（二）化学治疗。

对于A 期和B 期ATC，可考虑在放疗基础上加用化疗。化疗可以与放疗同步使用，也可在放疗后辅助性给予。使用的药物包括紫杉类、蒽环类和铂类，具体方案见表9。同步化放疗时，化疗方案推荐采用每周方案。

对于C 期甲状腺未分化癌，可考虑给予全身化疗。推荐用于C期甲状腺未分化癌的方案包括紫杉醇联合铂类、多西紫杉醇联合多柔比星、紫杉醇单药、多柔比星单药。具体方案见表10。

（三）免疫治疗。

目前仍处于临床研究阶段。对于其他治疗无效、疾病仍在进展的甲状腺癌患者，建议参加免疫治疗相关临床研究。

（四）靶向治疗适应证。

根据目前的临床研究结果，靶向治疗可能延长患者的无进展生存，但多数不能改善总体生存。靶向治疗开始后，一旦疾病出现进展可能呈现加速进展状态。因此，建议严格把握靶向治疗适应证。尤其对于DTC，建议在外科治疗和131I 治疗均无效、且疾病仍有显著进展的情况下考虑靶向治疗。

八、甲状腺癌的中医中药治疗

九、甲状腺癌多学科综合治疗模式和随访

（一）甲状腺癌的多学科综合治疗模式。

甲状腺癌尤其是DTC预后良好，死亡率较低，有较长的生存期。一般需要多学科规范化的综合诊治过程，包括外科、病理科、影像诊断科、核医学科、放疗科、内分泌科、肿瘤内科等，针对不同的患者或者同一患者的不同治疗阶段应实施个体化精准治疗。甲状腺癌的治疗、随访过程中应以外科为主导。根据患者不同病情与核医学科、内分泌科、放疗科、肿瘤内科等共同协商制订个体化的综合治疗方案。

1. 对于低危分化型甲状腺癌患者，外科手术+术后的外源性甲状腺素的替代治疗或TSH抑制治疗即可。

2. 对于远处转移高危分化型甲状腺癌患者，外科手术+术后¹³¹I治疗+术后TSH抑制治疗是主要的综合治疗模式。

3. 对于不可手术切除的局部病灶，可以考虑局部射频消融或外放疗。

    4. MTC的治疗应以外科治疗为主，不需要TSH抑制治疗，但需要甲状腺素替代治疗。

5. 对于ATC，如果无远处转移和气道梗阻，可首选外放疗+手术/手术+外放疗。外科的作用主要是解除气道梗阻（气管切开），在条件许可的情况下尽量切除肿瘤。

（二）甲状腺癌的术后随访。

对甲状腺癌患者进行长期随访的目的在于：  1.对临床治愈者进行监控，以便早期发现复发肿瘤和转移；2.对 DTC 复发或带瘤生存者，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案； 3.监控 TSH抑制治疗的效果；4.对DTC患者的某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）病情进行动态观察。

（1）DTC术后需要给予外源性甲状腺素抑制治疗。根据术后复发危险度决定TSH抑制治疗的程度。每次调整口服外源性甲状腺素的剂量后，4～6周随访复查甲状腺功能，待达到理想的平衡点后可酌情延长随访间隔。

（2）对已清除全部甲状腺（手术+¹³¹I甲状腺清除治疗后）的DTC患者，应定期检测血清Tg水平（同时测 TgAb），建议采用同种检测试剂。对血清Tg的长期随访从¹³¹I甲状腺清除治疗后6个月起开始，此时检测基础 Tg 或sTg。¹³¹I治疗后12个月，复查sTg。随后，每6～12个月复查基础Tg。复发危险度中、高危者可在甲状腺清除治疗后3年内复查sTg。

（3）DTC随访期间应定期进行颈部超声检查，评估甲状腺床和颈部中央区、侧颈部的淋巴结状态。术后首次超声检查建议为：高危患者术后3个月，中、低危患者术后6个月。如发现可疑病灶，检查间隔可酌情缩短。对可疑淋巴结可行超声引导下穿刺活检和/或穿刺洗脱液Tg检测。

（4）DTC患者在手术和¹³¹I甲状腺清除治疗后，可根据复发危险度，在随访中选择性应用Dx-WBS。

中低危复发风险度的DTC患者如Dx-WBS 未提示甲状腺床以外的¹³¹I摄取，并且随访中颈部超声无异常、基础血清Tg水平（TSH 抑制状态下）不高，无需进行Dx-WBS。

中高危复发危险度的DTC患者，长期随访中应用Dx-WBS对发现肿瘤病灶可能有价值，建议检查间隔6～12个月。如果患者在随访中发现Tg水平逐渐升高，或者疑有DTC复发，可行Dx-WBS检查。

（5）CT和MRI不是 DTC 随访中的常规检查项目。在下述情况时应行颈胸部CT或MRI检查：淋巴结复发广泛，彩超无法准确描述范围；转移病灶可能侵及上呼吸消化道，需要进一步评估受侵范围；高危患者中血清Tg水平增高（＞10ng/ml）或者TgAb升高。而Dx-WBS阴性时如可能进行后续¹³¹I治疗，检查时应避免使用含碘对比剂。若行含碘对比剂的增强CT扫描，建议在检查后4～8周行¹³¹I治疗。

（6）目前不推荐在DTC随访中常规使用18F-FDG PET，但在下述情况下可考虑使用：血清Tg水平增高（＞10ng/ml）而Dx-WBS阴性时，协助寻找和定位病灶；对病灶不摄碘者，评估和监测病情；对侵袭性或转移性 DTC 者，评估和监测病情。

（7）DTC的长期随访还应纳入以下内容： ¹³¹I治疗的长期安全性：包括对继发性肿瘤、生殖系统的影响。但应避免过度筛查和检查；TSH抑制治疗的效果：包括TSH抑制治疗是否达标、治疗的副作用等；DTC患者的伴发疾病：由于某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）的临床紧要性可能高于DTC本身，所以长期随访中也要对上述伴发疾病的病情进行动态观察。

（三）发现DTC复发或转移后的处理。

局部区域复发或转移可发生于甲状腺残留组织、颈部软组织和淋巴结，远处转移可发生于肺、骨、脑和骨髓等。针对复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为：手术切除（可能通过手术治愈者首选手术治疗）、¹³¹I治疗（病灶可以摄碘者）、外放射治疗、TSH抑制治疗情况下观察（肿瘤无进展或进展较慢，并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者）、化学治疗和新型靶向药物治疗及获批的药物临床试验（疾病迅速进展的难治性DTC 患者）。最终采取的治疗方案必须考虑患者的一般状态、合并疾病和既往对治疗的反应。甲状腺已完全清除的DTC 患者，在随访中血清Tg水平持续增高（＞10ng/ml），但影像学检查未发现病灶。对这类患者，可经验性给予3.7～7.4GBq（100～200mCi）¹³¹I治疗；如治疗后Dx-WBS发现DTC病灶或血清Tg水平减低，可重复¹³¹I治疗，否则应停止¹³¹I治疗，以TSH抑制治疗为主。

（四）MTC术后随访。

术后甲状腺功能的随访与DTC与一致，但不需要 TSH 抑制治疗。血清降钙素和CEA是MTC较特异的生化指标，为随访复查时的必查项目。术后血清降钙素和CEA水平恢复正常的患者，其随访期可参考低危DTC的随访；血清降钙素和CEA未降至正常范围、但处于较低水平者，可参考高危DTC的随访；对于生化指标仍处于较高水平的患者，应密切随访，建议3～6个月复查超声，并根据血清降钙素和CEA上升的幅度，结合CT或MRI明确肿瘤范围，必要时行PET-CT检查。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《甲状腺癌诊疗指南（2022年版）》要点编写〕

（本指南源自医脉通网站，出处：国家卫健委，制定者：国家卫健委。如欲全面详尽了解，请看全文）

    2022.4.17