《卵巢癌诊疗指南（2022年版）》要点

 

一、概述

在我国，卵巢癌年发病率居女性生殖系统肿瘤第3位，位于子宫颈癌和子宫体恶性肿瘤之后，呈逐年上升的趋势，而病死率位于女性生殖道恶性肿瘤之首，是严重威胁女性健康的恶性肿瘤。卵巢恶性肿瘤包括多种病理类型，其中最常见的是上皮性癌，约占卵巢恶性肿瘤的80%，其次是恶性生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤，各约占10%和5%，本诊治指南主要针对卵巢上皮性癌和恶性生殖细胞肿瘤。输卵管癌和原发腹膜癌发病率低，其生物学行为与卵巢上皮性癌类似，诊治原则可参照卵巢上皮性癌诊疗指南。对于本指南未涵盖的临床病例，建议主管医师根据患者情况，给予合理的个体化治疗，鼓励参加临床试验。

二、诊断技术和应用

（一）筛查方法和高危人群。

卵巢深处盆腔，卵巢病变处于早期时常无特异临床症状，因出现症状就诊时，70%的患者已处于晚期。因此卵巢癌的早期诊断具有重大意义。可是现有基于普通人群的研究资料显示，无论是糖类抗原（CA）125、经阴道超声单独筛查还是二者联合，均不能达到满意的筛查效果。对于普通人群的筛查方法，还需要进一步的探索。

流行病学统计结果表明普通妇女一生中患卵巢癌的风险仅为1%左右。而卵巢癌具有一定的遗传性和家族聚集特征，目前已知与卵巢癌相关的遗传易感基因约有20个，其中以乳腺癌易感基因（BRCA）影响最为显著。BRCA1 和BRCA2胚系突变携带者在一生之中发生卵巢癌的累积风险分别达54%和23%，是卵巢癌的高危人群。对于 BRCA1/2 胚系突变携带者，推荐从30～35岁起开始定期行盆腔检查、血CA125和经阴道超声的联合筛查。

对于家族史比较明显但无法判断属于哪种遗传性综合征的情况，可考虑行遗传相关的多基因检测。检测结果应咨询相关医师，在发病风险、筛查方法以及诊断和治疗方面得到相应的指导。

（二）临床表现。

1. 症状

卵巢上皮癌多见于绝经后女性。由于卵巢深居盆腔，卵巢上皮性癌早期症状不明显，往往是非特异性症状，难以早期诊断，约2/3的卵巢上皮性癌患者诊断时已是晚期。晚期时主要因肿块增大或盆腹腔积液而出现相应症状，表现为下腹不适、腹胀、食欲下降等，部分患者表现为短期内腹围迅速增大，伴有乏力、消瘦等症状。也可因肿块压迫出现大小便次数增多的症状。出现胸腔积液者可有气短、难以平卧等表现。卵巢恶性生殖细胞肿瘤常见于年轻女性，临床表现与上皮癌有所不同，早期即出现症状，除腹部包块、腹胀外，常可因肿瘤内出血或坏死感染而出现发热，或因肿瘤扭转、肿瘤破裂等而出现急腹症的症状。约60%～70%的患者就诊时属早期。

2. 体征

临床查体可发现盆腔包块、或可扪及子宫直肠陷凹结节。上皮性癌多为双侧性、囊实性或实性，结节不平感，多与周围粘连。有淋巴结转移时可在腹股沟、锁骨上等部位扪及肿大的淋巴结。恶性生殖细胞肿瘤95%以上为单侧性。合并大量腹水者腹部检查时移动性浊音阳性。

（三）辅助检查。

1. 肿瘤标志物检查

血CA125、人附睾蛋白4（HE4）是卵巢上皮癌中应用价值最高的肿瘤标志物，可用于辅助诊断、疗效监测和复发监测。

（1）CA125：  最为常用的卵巢癌肿瘤标志物，尤其是浆液性癌的首选肿瘤标志物。

（2）HE4：  HE4是近10余年来应用于临床的肿瘤标志物，其对卵巢癌的诊断特异性（约90%～95%）高于CA125（76.6%～86.5%）。HE4水平不受月经周期及绝经状态的影响，在绝经前人群中，其诊断卵巢癌的特异性（88.4%～96.8%）优于 CA125（63.3%～85.7%）。

（3）ROMA指数：  ROMA 指数是将CA125和HE4的血清浓度与患者绝经状态相结合的一个评估模型，其值取决于CA125、HE4的血清浓度、激素和绝经状态。

（4）其他：  卵巢恶性生殖细胞肿瘤相关的标志物包括：  甲胎蛋白（AFP），升高可见于卵黄囊瘤、胚胎癌和未成熟畸胎瘤；人绒毛膜促性腺激素（β-hCG），升高见于卵巢非妊娠性绒毛膜癌； 神经元特异性烯醇化酶（NSE），升高见于未成熟畸胎瘤或伴有神经内分泌分化的肿瘤；乳酸脱氢酶（LDH），升高常见于无性细胞瘤；CA19-9，升高常见于未成熟或成熟畸胎瘤。其他卵巢上皮肿瘤标记物还包括：CA199，升高常见于黏液性卵巢癌或某些交界性肿瘤，或胃肠道转移性卵巢癌；癌胚抗原（CEA），升高常见于胃肠道转移性卵巢癌。当无法明确卵巢肿瘤性质时，可结合上述多种肿瘤标志物进行初步判断与鉴别。

2. 影像学检查

卵巢癌的主要影像学检查方法包括超声检查（经阴道或经腹超声）、CT、MRI等，可以明确肿瘤形态、侵犯范围等，有助于定性诊断；如怀疑有邻近器官受侵和远处转移，可相应行胃肠造影检查、静脉尿路造影检查和胸部 CT检查等。综合应用上述影像学检查方法，可实现对卵巢癌的术前临床分期、术后随诊观察和治疗后疗效监测。

（1）超声检查：  超声检查是卵巢癌筛查的首选检查方法，可明确卵巢有无占位性病变，判断肿瘤的良恶性。肿瘤形态学特征是超声鉴别卵巢肿瘤良恶性的主要标准。经阴道超声检查（TVS）探头接近卵巢，图像分辨率高，不受肥胖及肠气干扰，对卵巢癌的诊断有更高的敏感性和特异性。彩色多普勒有助于卵巢肿瘤良恶性的鉴别，同良性肿瘤相比，卵巢恶性肿瘤表现为更高的峰值流速、更低的血流阻力指数。

（3）盆腔 MRI：  软组织分辨率高，其多参数、动态增强扫描可显示病变的组织成分性质和血流动力学特点，对于脂肪、出血等成分的观察具有优势，其鉴别卵巢良恶性肿瘤的准确度可达到83%～91%；MRI有助于确定盆腔肿块起源，并辅助CT进行卵巢癌的术前分期。

（4） 单光子发射计算机体层摄影（SPECT）：  SPECT全身骨显像有助于卵巢癌骨转移的诊断全身骨显像提示骨可疑转移时，对可疑部位可增加断层融合显像或MRI、CT等检查进一步验证。

（5）正电子发射计算机体层成像（PET-CT）：  PET-CT是先进的功能影像学检查手段，能够反应病灶的代谢状况，治疗前PET-CT显像有助于卵巢癌良恶性的鉴别诊断，有利于发现隐匿的转移灶，使分期更准确；PET-CT同步增强CT扫描有利于小病灶的检出。但PET-CT价格仍较高，并不推荐为常规检查。主要用于常规影像学检查诊断分期不明确，有可能影响治疗方案、治疗后评价疗效或复发后确定转移范围等情况。

3. 细胞学和组织病理学检查

大多数卵巢恶性肿瘤合并腹腔或胸腔积液，行腹腔或胸腔积液细胞学检查可发现癌细胞。组织病理学是诊断的金标准。

4.胃肠镜检查

在盆腔肿块患者中需排除胃肠道原发肿瘤卵巢转移者，尤其相对年轻，血清CEA升高显著的患者需行胃肠镜检查，排除胃肠道转移性肿瘤。

5.腹腔镜检查

作为一种微创性手术，对于部分盆腔包块、腹水患者需排除盆腔炎性包块或结核性腹膜炎时，可行腹腔镜探查活检，避免不必要的开腹手术。

三、鉴别诊断

临床上发现盆腔包块时，需与以下疾病相鉴别。

（一）子宫内膜异位症。

（二）盆腔炎性包块。

（三）卵巢良性肿瘤。

（四）盆腹腔结核。

（五）卵巢转移性癌。

四、病理分类和手术病理分期

组织病理组织学检查是卵巢癌诊断的金标准。

五、治疗

手术和化疗是卵巢恶性肿瘤治疗的主要手段。极少数患者可经单纯手术而治愈，但绝大部分患者均需手术联合化疗等综合治疗。近年来，随着药物治疗的进展，越来越多的分子靶向药物获批用于卵巢癌的治疗。

（一）手术治疗。

手术在卵巢恶性肿瘤的初始治疗中具有重要意义，手术目的包括切除肿瘤、明确诊断、准确分期、判断预后和指导治疗。

卵巢癌的初次手术包括全面的分期手术及肿瘤细胞减灭术。临床判断为早期的患者应实施全面分期手术，明确最终分期。临床判断为中晚期患者应行肿瘤细胞减灭术。如果术前怀疑有恶性肿瘤可能，推荐行开腹手术。

1.  全面分期手术

适用于临床期的卵巢恶性肿瘤患者。目的在于切除肿瘤，全面手术病理分期，并在此基础上评价预后、制定化疗方案。

2.  保留生育功能手术

如果患者年轻要求保留生育功能，对于A或C期卵巢上皮癌、可行单侧附件切除+全面分期手术，保留健侧附件和子宫。

3.  肿瘤细胞减灭术

适用于术前或术中评估有卵巢外转移的中晚期患者。手术目的在于最大程度地切除所有肉眼可见的肿瘤，降低肿瘤负荷，提高化疗疗效，改善预后。

4.  腹腔镜探查术

腹腔镜探查在晚期卵巢癌能否满意切除的评估中，具有以下优势：

另外，腹腔镜探查的费用较高，且存在潜在的穿刺口转移的风险，在一定程度上限制其临床推广应用。

5.  再次减瘤术

对完成初次或间隔减瘤术并接受化疗后复发患者进行的再次肿瘤细胞减灭术。手术适应证为铂敏感复发患者，即一线化疗末次治疗结束后至复发的间隔时间大于6个月者，且预计复发病灶可以完全切除，达到无肉眼残存肿瘤者，可考虑再次肿瘤细胞减灭术。

6.  辅助性姑息手术

对接受姑息治疗的晚期卵巢癌患者，如有必要可行以下辅助性手术：

7.  降低风险输卵管-卵巢切除术

推荐 BRCA1/2胚系突变携带者在完成生育后接受降低风险输卵管-卵巢切除术（RRSO）。

（二）化疗。

化疗是卵巢上皮癌治疗的主要手段，在卵巢癌的辅助治疗、复发治疗中均占有重要的地位。

1.  一线化疗

经全面分期手术后确定为A或B期的低级别浆液性癌或G1子宫内膜样癌患者术后可观察，A或B期/G2 的子宫内膜样癌患者术后可观察也可化疗。其余患者都应接受辅助化疗，期患者3～6 个周期化疗（I期 HGSC 建议化疗6周期），～期患者推荐6个周期化疗，目前没有证据显示更多周期的一线化疗能够改善患者的预后。对于满意减瘤的～期患者可考虑选择腹腔化疗。

一线化疗包括术后辅助化疗和新辅助化疗。

（1）期患者术后可选择的辅助化疗方案：

（2）～期患者术后可选择的辅助化疗方案：

（3）对于满意减瘤的～期患者，还可以选择静脉/腹腔联合化疗方案：

2. 二线化疗

卵巢癌复发后或一线化疗中进展者采用二线化疗。末次化疗至复发的时间间隔是影响二线治疗效果的主要因素。据此将复发肿瘤分成2类：

（1）铂耐药复发：

（2）铂敏感复发：

（三）靶向治疗。

1. 多腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂

在 BRCA1/2基因突变的肿瘤中存在同源重组修复障碍，应用PARP抑制剂后抑制单链断裂的损伤修复，则促进肿瘤细胞凋亡，发挥更强的抗肿瘤作用。目前已经在我国上市的PARP抑制剂主要有奥拉帕利、尼拉帕利、氟唑帕利和帕米帕利。

2.  抗血管生成药物

贝伐珠单抗作为抗血管生成药物之一，在卵巢癌的一线治疗、铂敏感复发、铂耐药复发的治疗中均有价值。

（四）免疫治疗。

免疫治疗在多种实体肿瘤中显示出了良好的效果，主要涉及免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抑制剂）、肿瘤疫苗、过继性细胞免疫治疗等方面。

（五）放疗。

卵巢上皮癌对放射治疗中度敏感，但由于卵巢癌的生物学特点，易出现盆腹腔广泛转移，且有有效的化疗药物可以选择，而盆腹腔放疗多有近期和远期并发症，所以放疗基本不再用于卵巢癌术后的辅助治疗。即使是对放疗敏感的无性细胞瘤，术后亦以化疗为主要辅助治疗手段。目前放疗仅用于部分复发卵巢癌的姑息治疗。对于肿瘤局限，例如仅有腹膜后或纵隔淋巴结转移，但手术难以切除，且化疗效果不佳，可考虑调强放射治疗。

（六）激素治疗。

对于无法耐受化疗或化疗无效的复发患者，可考虑治疗，药物包括： 他莫昔芬、芳香化酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑等）、高效孕激素及促性腺激素释放激素类似物等，总体有效率大约10%。

（七）中医中药治疗。

中医的治疗作用可贯穿于卵巢癌患者各个治疗阶段，有助于加快术后机体的恢复、增强放化疗疗效、减少不良反应、延长生存期、提高生存质量。

六、预后

由于难以早期诊断以及对于耐药复发卵巢癌缺乏有效的治疗，卵巢上皮癌的总体预后较差。

影响卵巢恶性肿瘤患者预后的因素包括： 年龄、肿瘤的分期、肿瘤的组织学类型、分化程度、肿瘤细胞减灭术后残留病灶的大小等。

七、随访

治疗结束后的第1～2年每3个月复查1次；之后3年每3～6个月复查1次；5年之后每年复查1次。复查时注意询问患者有无不适症状。常用的检查方法有：胸部X线片、超声、CT、MRI、骨扫描、PET-CT等。卵巢癌复发于盆腹腔最常见，腹盆腔超声检查可作为首选影像学检查。对于CA125明显升高、有症状但超声未能找到复发灶者，可进一步做CT、MRI 或 PET-CT检查。对于怀疑肺转移患者推荐首选胸部CT检查

〔本资料由朱明恕主任医师根据《卵巢癌诊疗指南（2022年版）》编写〕

（本指南源自医脉通网站，出处：国家卫健委官网，制定者：国家卫健委。如欲全面详尽了解，请看全文）

         2022.4.18