《黑色素瘤诊疗指南（2022年版）》要点

 

一、概述

黑色素瘤在我国虽然是少见恶性肿瘤，但病死率高，发病率也在逐年增加。我国黑色素瘤与欧美白种人差异较大，两者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大。

二、筛查和诊断

(一)高危人群的监测筛查。

在我国，皮肤黑色素瘤的高危人群主要包括严重的日光晒伤史，皮肤癌病史，肢端皮肤有色素痣、慢性炎症，及其不恰当的处理，如盐腌、切割、针挑、绳勒等。黏膜黑色素瘤的高危因素尚不明确。建议高危人群定期自查必要时到专科医院就诊，不要自行随意处理。

（二）黑色素瘤的诊断。

1. 临床症状

皮肤黑色素瘤多由痣发展而来，痣的早期恶变症状可总结为以下 ABCDE 法则：

A 非对称： 色素斑的一半与另一半看起来不对称。

B 边缘不规则： 边缘不整或有切迹、锯齿等，不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形轮廓。

C 颜色改变： 正常色素痣通常为单色，而黑色素瘤主要表现为污浊的黑色，也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同颜色。

D 直径： 色素痣直径＞5～6mm 或色素痣明显长大时要注意，黑色素瘤通常比普通痣大，对直径＞1cm 的色素痣最好做活检评估。

E 隆起： 一些早期的黑色素瘤，整个瘤体会有轻微的隆起。

同样的，甲下黑色素瘤的临床大体特征也有 ABCDEF法则ABCDE（F）法则的唯一不足在于没有将黑色素瘤的发展速度考虑在内。皮肤镜可以弥补肉眼观察的不足，同时可以检测和对比可疑黑色素瘤的变化，其应用可显著提高黑色素瘤早期诊断的准确度。黑色素瘤进一步发展可出现卫星灶、溃疡、反复不愈、区域淋巴结转移和移行转移。晚期黑色素瘤根据不同的转移部位症状不一，容易转移的部位为肺、肝、骨、脑。眼和直肠来源的黑色素瘤容易发生肝转移。

2. 影像学诊断

影像学检查应根据当地实际情况和患者经济情况决定，必查项目包括区域淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等）超声，胸部CT，腹盆部超声，增强CT或MRI，全身骨扫描及头颅增强MRI或CT检查。

（1）超声检查： 超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的影像学检查方法。

（2）CT： 常规采用平扫+增强扫描方式（常用碘对比剂）。

（3）MRI： 常规采用平扫+增强扫描方式（常用对比剂钆喷酸葡胺），因其具有无辐射影响，组织分辨率高，可以多方位、多序列参数成像，并具有形态结合功能（包括弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析）综合成像技术能力，成为临床黑色素瘤诊断和疗效评价的常用影像技术。

（4）PET-CT： 氟-18-氟代脱氧葡萄糖PET-CT全身显像的优势在于：对肿瘤进行分期，通过1次检查能够全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；再分期，因PET功能影像不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化后或者是解剖结构复杂部位的复发转移灶；疗效评价，对于抑制肿瘤活性的靶向药物，疗效评价更加敏感、准确；指导放疗生物靶区的勾画和肿瘤病灶活跃区域的穿刺活检；评价肿瘤的恶性程度和预后。常规CT对于皮肤或者皮下转移的诊断灵敏度较差，而PET-CT可弥补其不足。

3. 实验室检查

血常规、肝肾功能和乳酸脱氢酶，这些指标主要为后续治疗做准备，同时了解预后情况。尽管乳酸脱氢酶并非检测转移的敏感指标，但能指导预后。黑色素瘤尚无特异的血清肿瘤标志物，目前不推荐肿瘤标志物检查。

4. 病灶活检

皮肤黑色素瘤的活检方式包括切除活检、切取活检和环钻活检，一般不采取削刮和穿刺活检。

（三）黑色素瘤的病理学诊断。

（四）黑色素瘤的临床诊断标准及路线图。

三、分期

黑色素瘤的分期对于预后的评估、合理治疗方案的选择至关重要。不同部位的黑色素瘤采用不同的 pTNM 分期指标，皮肤黑色素瘤 pTNM 分期见附录二，头颈部黏膜黑色素瘤 pTNM 分期见附录三，

四、治疗

由于黑色素瘤的治疗涉及到多种方法和多个学科，因此黑色素瘤诊疗须重视多学科诊疗团队的模式，从而避免单科治疗的局限性，为患者提供一站式医疗服务、促进学科交流，并促进建立在多学科共识基础上的治疗原则和指南。

（一）手术及术后辅助治疗。

1. 扩大切除

早期黑色素瘤在活检确诊后应尽快做原发灶扩大切除手术。

2. 前哨淋巴结活检

前哨淋巴结是皮肤和肢端黑色素瘤区域淋巴结转移的第一站，前哨淋巴结活检是病理分期评估区域淋巴结是否转移的手段。

3. 淋巴结清扫

手术适应证：  前哨淋巴结阳性（如患者可以接受定期淋巴结B超随访，可以暂缓清扫），体检、影像学检查和病理学确诊为期的患者。

手术原则：

腹股沟淋巴结清扫：

颈部淋巴结清扫：

4. 局部复发或局部转移的治疗

局部复发或者肢体的移行转移可采取的治疗方法有手术、隔离肢体热输注化疗和隔离肢体热灌注化疗。对于局部复发，手术仍是最主要的治疗方法。

5. 术后辅助治疗

术后的辅助治疗主要目的是降低患者复发、转移等风险。黑色素瘤目前主要的辅助治疗药物包括：大剂量干扰素α2b治疗， BRAF抑制剂±MEK抑制剂（BRAF突变）、PD-1单抗。不同亚型黑色素瘤的辅助治疗原则：

（1）皮肤黑色素瘤： 对于期高危黑色素瘤，仍推荐大剂量干扰素辅助治疗为主。

（2）肢端黑色素瘤： 仍推荐大剂量干扰素辅助治疗为主。

（3）黏膜黑色素瘤： 推荐替莫唑胺联合顺铂辅助化疗6周期组延长了无复发生存时间。辅助大剂量干扰素、辅助PD-1单抗可作为备选，但总体改善无复发生存时间都不如辅助化疗。对头颈黏膜黑色素瘤术后，局部放疗有利于提高局控率。

（4）葡萄膜黑色素瘤： 部分研究证实大剂量干扰素可改善葡萄膜黑色素瘤的无复发生存时间。鼓励患者入组临床研究。

（二）放射治疗。

一般认为黑色素瘤对放射治疗（简称放疗）不敏感，但在某些特殊情况下放疗仍是一项重要的治疗手段。放疗包括：不能耐受手术、手术切缘阳性但是无法行第二次手术患者的原发病灶根治性放疗；原发灶切除安全边缘不足，但无法再次扩大切除手术患者的原发灶局部术后辅助放疗；淋巴结清扫术后辅助、脑和骨转移的姑息放疗以及小型或中型脉络膜黑色素瘤的治疗。

（三）全身治疗。

对于没有禁忌证的晚期黑色素瘤患者，全身治疗可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高生活质量，延长生存时间。

1. 抗肿瘤治疗及其疗效评价

（1）分子靶向药物：  目前国内上市的黑色素瘤靶向药物主要包括： BRAF 抑制剂（维莫非尼、达拉非尼），MEK抑制剂（曲美替尼），KIT抑制剂（伊马替尼、尼洛替尼）。

（2）系统化疗： 传统的细胞毒性药物，包括达卡巴嗪、替莫唑胺、福莫司汀、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、顺铂和卡铂等，在黑色素瘤中的单药或传统联合用药有效率均为10%～15%。

（3）免疫治疗：  目前国内获批的黑色素瘤免疫治疗药物主要包括 PD-1单抗（帕博利珠单抗、特瑞普利单抗）。

（4）全身治疗的疗效评估： 化疗和靶向治疗采用实体瘤临床疗效评价标准（RECIST） 1.1 评价疗效，可同时参考乳酸脱氢酶以及肿瘤坏死程度的变化，一般在治疗期间每6～8周进行影像学评估，同时通过动态观察患者的症状、体征、治疗相关不良反应进行综合评估。免疫治疗可采用 RECIST 1.1 或实体瘤免疫治疗疗效评价标准（iRECIST）评价疗效。

2. 不同亚型晚期黑色素瘤

（1）皮肤黑色素瘤：

（2）肢端黑色素瘤：

（3）黏膜黑色素瘤：

（4）葡萄膜黑色素瘤：

3. 特殊转移灶的治疗

（1）黑色素瘤肝转移：  相比仅行全身治疗，联合以顺铂、福莫司汀等药物的的肝动脉化疗栓塞治疗可以提高肝转移瘤疗效，改善生存。

（2）黑色素瘤脑转移：  手术切除仍是脑转移的重要治疗方法，手术适应证：单发的、大体积肿瘤占位引起颅内压明显增高以及梗阻性脑积水、难控性癫痫者均应采取手术切除。

（3）黑色素瘤骨转移：  黑色素瘤骨转移主要根据转移的部位（是否承重骨）和症状进行治疗，治疗的目的在于降低骨事件的发生和缓解疼痛。孤立的骨转移灶可以考虑手术切除，术后可补充局部放疗。多发骨转移患者应在全身治疗的基础上加局部治疗，局部治疗包括手术、骨水泥填充和局部放疗，定期使用双膦酸盐治疗可降低骨事件的发生，伴疼痛的患者可以加用止疼药物。对于脊髓压迫的处理方案取决于患者的一般状态，对于预后较好、肿瘤负荷轻的患者可联合手术减压和术后放疗，一般情况差的患者考虑单纯放疗。放疗的适应证为缓解骨痛及内固定术后治疗。

4. 对症支持治疗

适度的康复运动可以增强机体的免疫功能。另外，应加强对症支持治疗，包括在晚期黑色素瘤患者中的积极镇痛、纠正贫血、纠正低白蛋白血症、加强营养支持，控制合并糖尿病患者的血糖，处理胸腹腔积液、黄疸等伴随症状。

对于晚期黑色素瘤患者，应理解患者及家属的心态，采取积极的措施调整其相应的状态，把消极心理转化为积极心理，通过舒缓疗护让其享有安全感、舒适感而减少抑郁与焦虑。

五、附录

〔本资料由朱明恕主任医师根据《黑色素瘤诊疗指南（2022年版）》要点编写〕

（本资料源自医脉通网站，出处：国家卫健委，制定者：国家卫健委。如欲全面详尽了解，请看全文）

   2022.4.18