《葡萄糖激酶基因突变导致的单基因糖尿病诊治专家共识》（2022）要点

葡萄糖激酶基因（GCK）失活突变所致的葡萄糖激酶功能障碍导致的糖尿病是单因糖尿病（MDM）的常见类型，根据中国2型糖尿病防治指南（2020年版）中的糖尿病分型，属于一种特殊类型糖尿病。GCK基因杂合突变主要表现为青少年起病的成人型糖尿病（MODY），以往常称为 MODY2型或GCK-MODY。GCK基因的纯合突变或复合杂合突变则可能导致永久性新生儿糖尿病（PNDM），即GCK-PNDM。GCKMODY的血糖谱、血脂谱、糖尿病相关慢性并发症风险与其他类型的糖尿病特点有所区别，因此其管理方案不同，此外，在生命周期的特定阶段（如妊娠期）需施行特殊的管理策略。由于临床医师和患者对本病认识不足，导致包括 GCK-MODY、GCK-PNDM 在内的单基因糖尿病的误诊率、误治率较高。

定 义

葡萄糖激酶是葡萄糖磷酸化和代谢的第1个关键限速酶，被认为是机体维持葡萄糖稳态的重要葡萄糖感受器，在调节胰岛β细胞分泌胰岛素、细胞分泌胰高糖素、肝脏葡萄糖代谢和肠促胰素的分泌中起重要作用。其编码基因GCK的失活突变可导致糖尿病，包括杂合失活突变所致的MODY和纯合失活突变所致的PNDM，GCK基因激活性突变可以导致先天性高胰岛素性低血糖症（CHI）。GCK-MODY符合常染色体显性遗传模式，而GCK-PNDM符合常染色体隐性遗传模式。GCK-MODY最早于1992年在法国和英国的家系连锁分析中被发现，此后的研究证实 GCK基因为MODY的常见致病基因之一。

流行病学

目前认为单基因糖尿病占所有糖尿病的 1%～6%。

GCK基因与GCK-MDM的病理机制

临床表现

一、血糖谱

GCK-MODY是无症状性家族性高血糖最常见的病因，患者通常不会出现糖尿病“三多一少”的症状，较少出现糖尿病酮症。患者仅表现为非进展性的轻度血糖升高，通常FPG在5.4～8.3mmol/L水平，糖化血红蛋白（HbA1c）约为5.8%～7.6%；75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中糖负荷后2h 血糖（2hPG）较FPG升高mmol/mol）；75g口 服葡萄糖耐量试验（OGTT）中糖负荷后2h血糖（2hPG）较FPG升高幅度常小于3.0～3.5mmol/L。这种血糖升高的情况一般从出生就存在并且随着年龄增长维持在稳定的水平，尽管HbA1c可能会随着年龄的增长而增加，但 是与一般人群中老龄化的趋势是平行的。患者一般为无症状性轻度高血糖，因此往往被忽视，未明确诊断，或者被误诊为早发T2DM。多数患者是偶然检查时或者因为其他疾病或妊娠期产检发现高血糖。

值得注意的是，GCK基因突变的存在并不能避免随增龄发生的T2DM，因此，要注意GCK-MODY患者合并T2DM的可能。

二、糖尿病并发症

GCK-MODY患者发生糖尿病慢性并发症的风险较低，其原因有待阐明，但目前认为可能与GCK-MODY轻度血糖升高、血糖波动小、较少合并糖尿病特征性的血脂代谢紊乱和肥胖等因素有关。

三、其他代谢特征

GCK-MODY患者大多数体型中等或偏瘦，体重指数（BMI）水平低于T2DM患者，肥胖发生率与一般人无差别。GCK-MODY患者具有特征性的血脂谱，甘油三酯通常<1.0mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇水平高于T2DM 患者，而低密度脂蛋白胆固醇水平和血脂代谢异常比例均低于T2DM患者；并且高密度脂蛋白中颗粒较大的α-高密度脂蛋白比例较高。

四、GCK-MODY与妊娠

在GDM患者中，GCK-MODY患者出现高血糖的孕周更早，FPG更高，且BMI更低。GCK-MODY可以影响胎儿生 长，如果父母一方患有GCK-MODY，则胎儿有50% 的几率遗传GCK基因致病突变。需要注意孕妇和胎儿是否携带 GCK基因致病突变，可对于妊娠结局产生不同的影响。

筛查推荐

目前尚无统一的筛查可以作为筛选疑诊患者的参考。

一、MDM的疑诊

筛查流程见图1。

对于疑诊MDM的患者，推荐采集如下临床信息，包括发病年龄、BMI、FPG、HbA1c、胰岛相关自身抗体、家族史等。如果患者同时具有以下的特征，推荐疑诊MDM，进行MDM基因测序及分子诊断；若患者在基础上，同时存在，则MDM可能性更高，强烈推荐MDM基因测序及分子诊断。具体筛查条件：35岁以前诊断为糖尿病；糖尿病自身抗体：谷氨酸脱羧酶抗体阴性，有条件的实验室完善胰岛细胞抗体、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体、锌转运体8抗体、胰岛素自身抗体等检测结果；BMI<28kg/m²；连续多代有糖尿病家族史（提示常染色体显性遗传模式）。

二、GCK-MODY的疑诊

对于上述疑诊MDM的患者，若同时血糖谱为轻度血糖升高的患者疑诊GCK-MODY，推荐进行GCK基因测序及分子诊断。

三、GDM患者中GCK-MODY的疑诊

推荐采用FPG、BMI作为筛选疑诊患者的临床指标（1A）。如果妊娠后持续空腹高血糖，或尽管母亲血糖升高，但是无巨大儿生育史，也存在GCK-MODY的可能。具体筛查条件：GDM 患者的FPG为5.4～8.3mmol/L（至少 2 次规范静脉血检测）或HbA1c为5.8%～7.6%；BMI<28kg/m²；连续多代有糖尿病家族史（提示常染色体显性遗传模式）。患者同时具有项，推荐进行GCK基因测序及分子诊断，同时具有上述3项，强烈推荐进行GCK基因测序及分子诊断。

基因测序及分子诊断

推荐应用高通量靶向测序技术进行GCK基因或MDM相关基因测序，可以辅助多重连接探针扩增（MLPA）进行基因大片段插入或缺失检测（1A）。

GCK-MODY患者的管理

一、非妊娠期的治疗和随访

GCK-MODY患者一般表现为轻度无症状性高血糖，HbA1c水平接近正常水平上限，且糖尿病并发症风险低。1项交叉对照研究显示，口服降糖药物或胰岛素治疗不会改变GCK-MODY患者的HbA1c水平。而GCK-MODY患者控制饮食后，可以轻度降低血糖水平和改善葡萄糖耐量曲线，并且能够长期维持。因此，推荐GCK-MODY患者一般无需降糖药物治疗，生活方式干预控制血糖即可（1B），建议每年复查1次HbA1 c（1B）。

二、妊娠期的治疗和随访

GCK-MODY的妊娠期血糖管理不能按照GDM的标准一概而论，需要根据胎儿的基因型有所区别。

  1. 胎儿未明确基因型：  多数情况下胎儿是否携带GCK基因致病突变是未知的。因此，对于父亲或母亲一 方确诊GCK-MODY，妊娠期建议从妊娠26 周开始每2周连续行妇科超声检查评估胎儿生长状况（1B）。

  2. 若胎儿GCK基因型已知：  胎儿携带GCK基因致病突变，建议妊娠期超声监测胎儿腹围介于同周龄胎儿的第10～75百分位数者，可维持生活方式干预，不增加妊娠不良事件风险（1B）。

    胎儿未携带GCK基因致病突变，超声提示胎儿过大者，可考虑胰岛素降糖治疗，血糖管理目标参考GDM患者的控制目标，考虑在妊娠38周时分娩（1C）。产后应随即停止胰岛素治疗。推荐每年进行1次HbA1c检测（1B），并不推荐75g OGTT（1B）。推荐 GCK-MODY患者在备孕期或未来可能的妊娠进行孕前咨询（1B）。GCK-MODY妊娠期诊疗路径见图2。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《葡萄糖激酶基因突变导致的单基因糖尿病诊治专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中华糖尿病杂志》2022年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）

      2022.4.26