《基层医疗机构成人2型糖尿病患者自我管理教育与支持专家共识》（2022）要点

 

我国糖尿病防控形势严峻，患病率持续升高，知晓率、治疗率和控制率均有待提高。要改变此现状，糖尿病自我管理教育与支持（DSMES）是亟待加强的重要一环。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》强调，糖尿病患者应接受DSMES，需掌握自我管理所需的知识和必要的技能。在实施分级诊疗制度和推动慢病管理下沉的大背景下，2型糖尿病（T2DM）患者必将在基层医疗机构进行日常治疗和照护。因此，基层医疗机构是DSMES的主战场，基层医疗工作者是实施DSMES的主力军。然而，如何在基层医疗机构有效开展DSMES仍面临极大的挑战。

  深圳特区“先行先试”，已初步建成具有特区样板特色的糖尿病分级诊疗“深圳模式”。根据特区医疗需求特点，结合基层糖尿病防控实践，以患者为中心赋能社区医师，制定符合特区实际、有针对性的糖尿病防控方案。

DSMES的核心涵义

DSMES由糖尿病“自我管理”和“教育/支持”密切关联的两部分构成。患者通过积极参与医疗团队指导，从中学习和掌握如何实施正确决策和自我管理行为，最终改善其临床结局、健康状况和生活质量。DSMES通常包括“过程”和“行为”两方面：即持续提升糖尿病自我管理所需的知识、技能和能力的过程和协助糖尿病患者实施和维持病情管理的行为。主要获益涵盖以下10个方面：

（1）为实施治疗计划提供关键的教育和支持；

（2）减少急诊就诊、住院和再住院；

（3）降低低血糖发生风险；

（4）降低全因死亡率；

（5）促进糖化血红蛋白（HbA1c）达标；

（6）重塑健康行为，包括健康膳食计划和定期体育锻炼；

（7）减重或维持体重；

（8）增加自我效能和赋权；

（9）减少糖尿病相关的痛苦；和医疗花费；

（10）提高患者生活质量。

    DSMES的责任目标

实施T2DM患者教育和行为干预是基层医师基本职责之所在，应成为其日常工作的重点内容之一．所有基层糖尿病照护团队要简明、规范地向患者介绍 DSMES 的理念与益处，调动患者参与DSMES 的主动性和积极性。实施 DSMES 时，应以患者为中心，尊重患者的喜好、需求和价值观，指导临床决策；将血糖控制、健康获益和预防并发症作为患者必须掌握的重点内容，使患者实现体重管理，血糖、血脂、血压等心血管危险因素得到控制，最终实现减少并发症发生和达到预期寿命等目标。

DSMES的主要内容

一、规范系统且针对性地介绍糖尿病的基础知识

1. 树立正确的疾病观、养成科学的就医习惯：

2. 强调糖尿病早筛查早诊断的重要性：

3. 警示并发症的危害，建立“寓防于治”的治疗观：

4. 建立治疗目标个体化和“治必达标”的行为模式：

二、基层糖尿病照护团队必须掌握与实施糖尿

病基本教育

（一）健康生活

1. 健康饮食：

2. 规律运动：

3. 积极戒烟（包括电子烟）：

4. 规律作息：

（二）配合诊治

定期去合法的医疗机构就医。遵从医嘱用药，综合治疗以预防并发症发生。出现药物不良反应或需要调整用药方案时，应及时同医师沟通。

（三）主动管理

与信任的医护团队一起，定制个人管理计划。按医师建议定期监测血糖、血压、血脂及体重。每年筛查、评估慢性并发症风险，包括足、眼、心、肾和血管等。发挥患者主观能动性，提升能力、增强效能。

（四）平和心态

保持乐观情绪与良好心态。血糖会出现波动，患者可能因此感觉病情时好时坏，但不必为此过分焦虑。作为慢性疾病，如出现病情变化，应鼓励患者调整心态，积极配合医师调整治疗方案。病情需要时，可推荐患者寻求专业机构和团队的支持，进行心理状态评估和干预。

（五）寻求支持

防治糖尿病不是患者孤军奋战，应该是团队式的通力合作，包括家人、朋友、病友、医疗照护团队的支持。推行同伴支持教育，寻求信任的人协助疾病管理。

三、积极开展糖尿病主题教育

（一）合理用药

诊疗过程中，基层医师应教育患者合理用药。选择最需要、最获益、最安全、最简便的药物治疗方案，不滥用药物，不随意使用保健品，不要自行中断药物治疗。针对具体治疗方案，调整教育内容。

1. 口服药物治疗方案：  重点教育药物服用的频次、服药时间、不良反应及处理方法，介绍降糖机制、自我血糖监测（SMBG）重点、特殊情况下药物使用方法，审查联合用药是否规范、肝肾功能是否影响药物使用等。

2.  胰岛素治疗方案：  重点教育胰岛素种类、作用时间、根据SMBG调整剂量、特殊情况下胰岛素使用剂量，重点指导正确的注射方法、胰岛素的保存、胰岛素治疗不良反应及处理对策等，确认患者注射技术是否规范。

（二）SMBG

SMBG 是糖尿病患者的必修课，可促进其行为改变和血糖安全达标。

（三）防范低血糖

糖尿病患者要面对低血糖发作的风险，尤其是降糖方案中含有胰岛素或胰岛素促泌剂时，因此必须认识低血糖、学会应对低血糖。

（四）预防糖尿病足

所有糖尿病患者均应进行糖尿病足（DF）的预防教育。预防DF是基层医师的日常工作。

（五）预防心血管疾病

对所有糖尿病患者均应开展动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的预防教育。有针对性地改善ASCVD危险因素，推荐实施“ABCDE”方案。“A”为小剂量阿司匹林（75～150mg/d）治疗：选择性用于ASCVD高危患者的一级预防；“B”为血压达标治疗：将T2DM患者血压尽 量控制在130/80mmHg。以下；“C”为调脂治疗和戒烟：评估ASCVD风险，根据风险强度实现个体化胆固醇达标；推荐行为干预联合药物治疗，最大限度地提高戒烟率；“D”为均衡饮食：强调蔬菜、水果、坚果、豆类、鱼和全谷物的摄入，维持理想体重。控制血糖：通过饮食和运动、起始二甲双胍（无使用禁忌证者）控制血糖；合并ASCVD多重危险因素者，可给予钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂或胰高糖素样肽-1受体激动剂降糖治疗；“E”为运动锻炼：推荐每周≥150min 中等强度运动，或每周≥75 min 剧烈运动；也可以遵照“1，3，5，7，9”运动原则执行。

DSMES的实施方式

糖尿病教育形式多种多样，包括课堂式、小组式、个体式以及同伴支持教育。

1.  课堂式：

2.  小组式：

3.  个体式：

4.  同伴支持教育：

5.  互联网远程教育：

DSMES的实施时机

糖尿病一旦确诊就应接受DSMES，且贯穿整个病程中。

1.  确诊时：

2.  年度病情评估和（或）未达到治疗目标时：

3.  出现复杂情况时：

4.  健康状态和照护发生改变时：

总之，基层开展 DSMES，应以患者为中心，尊重和响应患者的个人喜好、需求和价值观

并以此来指导临床决策。

DSMES的质量评估

一实施流程

1. 评估：  收集资料，包括病情、知识、行为、心理、职业、文化背景、经济能力等。

2. 发现问题：  找出患者在知识和行为上存在的主要问题，如问题较多，可将问题分类或排序，分次开展教育。

3. 制定目标：  确定经教育后患者在知识和行为上所能达到的目标，包括总目标和分次教育目标。

4. 列出计划：  根据患者情况（初诊、随诊），体现个体化和可行性。

5. 实施：  采用具体教育方法和技巧对患者进行教育，强调教育的实操性、可接受性。可让了解患者情况的家属和护理人员共同参与。

6. 效果评价：  反馈频度、内容，制定下一步教育方案。

二、质量评估

质量评估对于持续改进DSMES效果非常有必要。参照美国 DSMES 质量评估框架，结合深圳分级诊疗实践，提出DSMES质量评估规范建议：

1. 内部结构：

2. 外部输入：

3. 定期访问：

4. 程序协调：

5. 教辅人员：

6. 标准教程：

7. 个体化：

8. 持续支持：

9. 参与者进展：

10. 质量改善：

〔本资料由朱明恕主任医师根据《基层医疗机构成人2型糖尿病患者自我管理教育与支持专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中华糖尿病杂志》2022年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2022.4.26