《高血压肾病诊断和治疗中国专家共识(2022)》要点

高血压是最常见的慢性疾病,也是心脑血管病最主要的危险因素,可损伤重要脏器,如心、脑、肾的结构和功能,最终导致这些器官的功能衰竭。高血压肾病是由长期血压增高引起肾内小动脉及细小动脉病变,造成动脉管腔狭窄,继发缺血性肾实质损害,并导致肾小球硬化、肾小管萎缩和肾间质纤维化的一种疾病。临床特征表现为夜尿增多、低比重尿、轻-中度蛋白尿、肾小球滤过率(GFR)进行性下降,最终发展为终末期肾病(ESRD)。肾损害发生的同时,常伴有高血压眼底病变及心、脑并发症。高血压肾病的患病率呈逐年增加趋势,中国肾脏疾病网络数据(CK-NET2016)显示,我国住院慢性肾脏病(CKD)患者中高血压肾病占比高达20.78%,也是继糖尿病肾病的第二位致病原因。因此,高血压肾病是导致ESRD的主要病因之一,要特别注重对其的诊治。

1  高血压肾病的诊断

·在确诊高血压之后的病程中(5～10年)逐渐出现微量白蛋白尿或轻-中度的蛋白尿,或出现肾功能损害等临床表现；

·有高血压家族史,或伴有其他靶器官损害,如左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、外周血管疾病等；

·相对正常的尿沉渣,镜检时有形成分少；

·除外其他病因导致肾病的可能；

·肾穿刺活检病理符合高血压引起的肾小动脉硬化。

高血压肾病仍是一种排除性诊断,临床需要审慎看待。

2  高血压肾病的病理表现

高血压肾病的病理表现缺乏特异性,肾活检的价值更多地在于排除某些肾脏疾病,而不是提供高血压肾病的确凿证据。高血压导致的肾损伤有两种类型:良性小动脉性肾硬化症和恶性小动脉性肾硬化症。

2.1  良性小动脉性肾硬化症

2.2  恶性小动脉性肾硬化症

3  高血压肾病的血压管理

3.1  血压的控制目标

·尿蛋白>1g/d的高血压肾病非透析患者,血压控制目标应<130/80mmHg,可耐受且肾功能稳定的非透析患者可进一步降低收缩压至<120mmHg；尿蛋白≤1g/d的高血压肾病非透析患者,血压控制目标<130/80mmHg。

·高血压肾病非透析患者若合并糖尿病,建议控制血压<130/80mmHg,有蛋白尿且耐受良好的患者可以进一步控制收缩压水平<120mmHg。

·年龄>65岁高血压肾病非透析患者,如能耐受血压可逐渐降至<140/90mmHg。

·血液透析患者收缩压需控制在130～16。

3.2  血压监测与管理

推荐采用动态血压监测(ABPM)和家庭血压监测(HBPM)进行血压评估与日常管理。

(1)诊室血压的精确测量:  是医护人员在标准条件下按统一规范进行的血压测量。

(2)诊室外血压监测与自我监控:

4  高血压肾病的治疗

4.1  治疗前评估

在启动高血压治疗前,需评价患者血压升高的程度、CKD分期、CKD进展的危险因素(尿蛋白、低蛋白血症、高血糖、高血脂、吸烟、妊娠、肾毒性药物、水电解质酸碱平衡紊乱、矿物质代谢异常、感染等),并对患者膳食和运动情况进行评估,然后针对血压、CKD进展因素和并发症采取相应治疗措施。

4.2  生活管理

·建议高血压肾病患者摄入的氯化钠<5g/d或钠<2g/d,并根据24h尿钠进行评估和调整。

·在营养师的指导下增加高血压肾病患者水果和蔬菜的摄入,但出现肾功能衰竭的患者则应限制高钾食物的摄入。

·高血压肾病患者蛋白质摄入建议见表1。

·高血压肾病患者应进行中等强度的体育锻炼,每周至少150min的累计运动时间,或达到与其心血管功能和身体耐受相适应的水平。

    表1  高血压肾病患者蛋白摄入建议

CKD1～2期(非糖尿病)

·蛋白质摄入<1.3g/(kg·d)

·非持续性大量蛋白尿,建议蛋白质摄入0.8g/(kg·d),不推荐蛋白质摄入≤0.6g/(kg·d)

·大量蛋白尿建议蛋白入量为0.7g/(kg·d),同时加用酮酸治疗

CKD1～2期(糖尿病)   蛋白质摄入<1.3g/(kg·d),建议蛋白质摄入量为0.8g/(kg·d)

CKD3～5期(非糖尿病)  蛋白摄入<0.8g/(kg·d),建议蛋白质摄入0.6g/(kg·d)或极低蛋白膳食[0.3g/(kg·d)],联合补充酮酸制剂

CKD3～5期(糖尿病)  推荐代谢稳定的患者蛋白质摄入量为0.6g/(kg·d),并可补充酮酸制剂

血液透析   蛋白质摄入量为1.0～1.2g/(kg理想体质量·d)

腹膜透析  推荐无残余肾功能蛋白质摄入量1.0～1.2g/(kg·d)；有残余肾功能蛋白质摄入量为0.8～1.0g/(kg·d)

4.3  降压药的选择

高血压肾病的降压药治疗要根据尿蛋白水平、肾功能情况、靶器官损害以及并发症制

定个体化的治疗方案。

4.3.1  血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)和血管紧张素受体阻滞药(ARB)

·高血压肾病的降压药首选ACEI和ARB,但当血清肌酐>265.2μmol/L)时,会增加不良事件(高钾血症、急性肾损伤)的发生率,建议减低剂量开始使用并监测血生化指标,逐步滴定到最大有效耐受剂量,不建议ACEI联合 ARB使用。

4.3.2  直接肾素抑制剂

·由于直接肾素抑制剂治疗高血压肾病的使用证据有限,联合 ACEI或 ARB可增加不良事件(高血钾、低血压、肌酐升高)的发生,因此不推荐高血压肾病患者使用直接肾素抑制剂。

4.3.3  醛固酮受体拮抗剂(MRA)

·eGFR>30mL/(min·1.73m²)的高血压肾病患者使用ACEI/ARB控制血压和尿蛋白效果不理想时,尤其是合并糖尿病及心脑血管病时,建议可联用非甾体MRA,但应注意对eGFR的评估以及肾功能和血钾的监测。

4.3.4  利尿剂

·推荐容量负荷增加的高血压肾病患者联用利尿剂控制血压,eGFR>30mL/(min·1.73m²)的患者可考虑使用 噻嗪类利尿剂；eGFR<30mL/(min·1.73m²)可考虑使用袢利尿剂。

4.3.5  CCB

·推荐单用RAS抑制剂效果欠佳的高血压肾病患者联用CCB类药物,尤其是血液透析患者；有RAS抑制剂使用禁忌证的高血压肾病患者可以首选CCB类药物。

4.3.6  β受体阻滞剂

·心力衰竭或交感神经兴奋等心动过速症状明显的高血压肾病患者可考虑联用β受体阻滞剂,优先于联用 CCB类药物。如无禁忌,首选推荐药物为卡维地洛。

4.3.7  α受体阻滞剂

·除外血压控制不良,不建议优先使用α受体阻滞剂。

4.3.8  新型降压药  

目前,在高血压肾病中较为有前景的新型降压药包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)和钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂。应用此类药物初始治疗阶段可能会短暂地降低eGFR,从长远角度来说均可实现肾脏和心血管获益。

4.4  高血压肾病进展及CKD并发症的防治

高血压肾病与其他原发性或继发性肾脏疾病具有同样的进展方式,从CKD1期逐渐进展到ESRD。所以当CKD进展到3～5期,高血压肾病的治疗将不仅限于对血压的控制,还应包括所有的综合治疗措施,以延缓CKD的进展和防治相关并发症,例如纠正肾性贫血、改善矿物质和骨代谢异常,防治心血管病并发症等。进入到肾脏替代治疗的患者也需要按有关指南进行治疗和管理。需要强调的是,高血压肾病患者一旦出现CKD进展,治疗目标为延缓ESRD的发生。

5  结论及专家建议

高血压肾病是ESRD的常见病因,充分结合病史、临床表现,特别是肾活检病理特征可提高高血压肾病的确诊率。通过使用多种降压药及生活管理实现降压目标达标和控制蛋白尿是延缓高血压肾病进展的有效策略。国内外指南和一些大型RCT对高血压肾病的防治有着重要的指导作用,但目前针对高血压肾病的临床研究仍是非常匮乏,本共识提出的建议多来自CKD合并高血压的相关临床研究文献和指南。本共识仍然提出了一些问题和争议,包括高血压肾病诊断所面临的困难和挑战,血压控制靶目标的个体化设定等,我们期待更多的临床研究能够为疾病的诊断和治疗提供循证学依据,以更好指导高血压肾病的精准诊治。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《高血压肾病诊断和治疗中国专家共识(2022)》编写〕

（本共识刊登于《中华高血压杂志》2022年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）

     2022.4.26