《中国冠状动脉左主干分叉病变介入治疗指南》（2022）要点

冠状动脉左主干病变是指冠状动脉造影显示左主干直径狭窄程度≥50%的病变，约占总冠状动脉病变的 2.5%～10.0%，且80%合并左主干分叉病变。左主干等同病变是指左冠状动脉前降支近端（第一间隔支开口以近以及回旋支近端（第一钝缘支开口以近）同时存在狭窄程度≥70%的病变。

左主干为大约75%的左心室心肌供血，因此未治疗的左主干病变预后较差，不规范的介入治疗也将给患者带来非常不利的临床结局。

近年来，左主干分叉病变的诊断和治疗取得了重要进展，近年，国内完成了多项相关随机对照临床试验，为左主干分叉病变的介入治疗提供了有力的循证医学证据。左主干分叉病变概述

左主干分叉病变概述

一、左主干病变解剖学特点

左主干直接起源于左冠状动脉窦，与冠状动脉其他分支相比，中膜具有较多弹性纤维及平滑肌组织，其缓冲作用可减少主动脉的高压血流对下游血管的损伤，但也易出现负向重构和弹性回缩。左主干通常长度相对较短、直径粗大，远端分叉角度较大。

二、分型方法和危险评分系统

推荐意见：

使用公认的分型方法评估分叉病变的复杂性、决定处理策略（，A）

DEFINITION 标准能够有效地区分复杂和简单分叉病变，并指导治疗策略的制定（，B）

使用整合解剖和临床变量的风险评分系统（如 NERS 、SYNTAX ）以更好地对左主干分叉病变患者进行危险分层及介入治疗预后判断（，A）

常用于左主干分叉病变的分型方法和危险评分系统如下。

1. Medina分型：

2. DEFINITION标准：

3. SYNTAX及SYNTAX评分：

4. NERS及NERS评分：

三、质量控制体系

推荐意见：

组建心脏团队，其负责制定血运重建策略、保障介入手术顺利进行及改善患者预后（，C）

左主干分叉病变介入治疗量>25例/年的术者可从事左主干分叉病变的治疗（a，C）

左主干分叉病变血运重建策略选择

一、预处理和支架种类选择

1. 预处理：  通常使用普通球囊对左主干分叉病变进行预处理，对于严重钙化病变，可以使用切割球囊扩张术、震波技术、激光技术、轨道技术、旋磨技术等，目前国内最常使用旋磨技术。

2. 支架种类的选择：  在选择用于左主干分叉病变的支架时需要重点关注支架的过度扩张性、纵向变形性、支架网眼的几何形态与可扩张性。

二、介入术式的选择

推荐意见：

对于假性分叉病变，推荐使用PS（，A）

对于简单左主干分叉病变（依据DEFINITION标准），推荐使用PS（a，B）

对于复杂左主干分叉病变（依据DEFINITION 标准），推荐使用双对吻挤压（DK crush）技术（，A）

1. PS：  PS是假性分叉病变的首选术式（，A）。

2. Culotte术及其改良方法：  Culotte术属于改良的T支架术，经典Culotte术创立于金属裸支架时代，先后于主支、分支置入支架，是一种PS­T术式。

3. 经典T支架术：  经典T支架术是最基本的双支架技术，操作简单，成功率高。

4. 经典Crush 技术：  其为预防冠状动脉真分叉病变介入治疗过程中主支支架置入后并发分支急性闭塞而设计，需要经股动脉路径使用7F及以上引导导管完成。

5. DK crush技术：  鉴于经典Crush技术的缺陷，DK crush 技术通过2次KBI和2次挤压提高了KBI

成功率及其质量。

三、术中辅助诊断及治疗技术

推荐意见：

PCI术前、术中及术后应用IVUS进行指导（，B）

对于左主干病变，IVUS测量的最小管腔面积>6.0mm²则推迟血运重建（a，B）

对于左主干分叉病变，推荐使用光学相干断层成像（OCT）优化介入治疗（a，B）

使用FFR评价左主干分叉病变以指导治疗策略的制定（a，B）

1.  IVUS：  IVUS 在左主干分叉病变及复杂分叉病变中的作用明显，推荐在术前、术中及术后应用IVUS进行指导（，B）。

2. OCT：  与 IVUS 相比，OCT 的分辨率高但穿透力弱，对于左主干分叉病变，可考虑使用 OCT 指导介入治疗（a，B）。

3. FFR及其衍生技术：  推荐从功能学评价左主干分叉病变以指导治疗策略（a，B）。

四 、药物涂层球囊（DCB）

中国、亚太及国际DCB专家共识均认为DCB可应用于分叉病变，但尚缺乏充分的临床证据。

五、机械循环支持

    推荐意见：

组建心血管内外科、麻醉和重症医学多学科团队，充分评估机械循环辅助装置用于左主干分叉病变介入治疗的适应证和技术方案，包括血管入路、麻醉方式、使用时机、支持条件、撤机和术后管理等，以规范机械循环辅助装置的应用、降低器械置入并发症的发生率（，C）

主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）和Impella等机械循环辅助装置可用于复杂高危左主干分叉病变介入治疗，并由经验丰富的心脏团队完成操作（a，C）

左主干分叉病变PCI术后双联抗血小板策略

推荐意见：

如无禁忌证，所有患者均应在阿司匹林基础上加用1种P2Y12受体抑制剂，急性冠状动脉综合征（ACS）患者首选替格瑞洛（，A）

慢性冠状动脉综合征择期PCI患者，如缺血风险较高，或血小板功能/细胞色素氧化酶P450 2C19（CYP2C19）基因分型检测提示常规剂量氯吡格雷治疗可能效果不佳者，可考虑用替格瑞洛（a，B）

左主干分叉病变PCI术后患者接受双联抗血小板治疗（DAPT）至少12个月（a，B）

如具有高缺血风险（如ACS、接受双支架策略治疗、合并血栓性病变等），DAPT>12个月是合理的（a，B）

缺血风险较低且大出血风险较高时，可考虑DAPT疗程缩短至6个月，或在3～6个月DAPT后改为P2Y12受体抑制剂单药治疗（a，B）

左主干分叉病变PCI术后随访及长期管理

推荐意见：

左主干分叉病变 PCI 术后，设计完整的长期临床随访计划及落实规范的二级预防是必要的（，C）

本指南结合国内外最新循证医学证据，对左主干分叉病变的解剖特点、分型、术前心脏团队的评估、危险分层、介入治疗适应证及相关介入治疗技术给予推荐，并拟定出左主干分叉病变的介入治疗流程（图1），以期进一步规范我国左主干分叉病变的介入治疗、提升治疗水平，改善左主干疾病患者的预后。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国冠状动脉左主干分叉病变介入治疗指南》（2022）编写〕

（本指南刊登于《中华心血管病杂志》2022年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）

 2022.4.24