《老年睡眠呼吸暂停综合征诊断评估专家共识》（2022）要点

 

睡眠呼吸暂停综合征（SAS）是以睡眠中发生异常呼吸事件为特征的一组疾病，伴或不伴清醒期呼吸功能异常。SAS是睡眠障碍中仅次于失眠的第二大类疾病。其主要危害是造成脑、心、肾、肺等重要脏器损害，影响患者的劳动能力和生活质量，严重时可影响寿命。2020年全国第七次人口普查显示，我国总人数超过14.1亿，60 岁及以上老龄人口占比达18.7%。老年人群数量庞大，SAS发病率明显增高，并随年龄增长呈上升趋势，衰弱老年人SAS发病率高达60%，合并症多，由此诱发的多种脏器疾病达84种。老年SAS患者中枢型呼吸暂停及低通气发生率增加，但因老年SAS临床症状不典型、准确采集病史难度高，并发症易与老龄相关的功能退化相混淆，临床上常易被忽略，造成漏诊。因此，对于老年人这一特殊人群的睡眠呼吸暂停，医师、患者、全社会均应予以重视。国内暂无针对老年SAS的诊治指南及专家共识。

1   老年SAS分类

老年SAS根据多导睡眠监测（PSG）结果可分为阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）与中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）。

1.1  伴陈施呼吸CSA　

主要见于慢性心力衰竭患者，少部分继发于卒中或某些神经系统疾病或肾衰竭。心力衰竭患者发生陈施呼吸的危险因素包括男性、年龄60岁以上、心房颤动病史、白天低碳酸血症（二氧化碳分压（PaCO₂）≤38mmHg）等。   

多导睡眠监测（PSG）表现：  可见陈施呼吸，周期常>40s。

1.2  疾病所致不伴陈施呼吸CSA　

常继发于血管性、肿瘤性、退化性、脱髓鞘性病变或创伤性损伤所造成的不同程度的脑干功能障碍，可导致呼吸调控机制受损。

PSG表现：  可见明显呼吸异常表现，如共济失调呼吸模式，表现为呼吸节律及呼吸幅度/潮气量均不规则，一般呼吸的持续时间≤5个呼吸周期，且不符合陈施呼吸标准。

1.3  高原性周期性呼吸致 CSA　

诊断主要依据近期登高原史及PSG表现，应排除其他类型CSA。

PSG表现：  CSA主要出现在非快速眼球运动睡眠，持续时间较短，周期性呼吸周期常<40s。

1.4  药物或物质致CSA　

诊断需有阿片类或其他呼吸抑制剂使用史。

PSG表现：  主要表现为共济失调呼吸——呼吸频率和潮气量变异，睡眠期呼吸频率减慢，间断中枢型呼吸暂停（包括N3期）或周期性呼吸伴中枢型呼吸暂停，觉醒少见，N3期可能增加，部分患者非快速眼球运动睡眠呼吸暂停低通气指数

1.5   原发性CSA  较少见，病因未明，应明确排除其他潜在因素导致的CSA。

PSG表现：  周期性CSA后紧接着均匀的深大呼吸，周期较短。

1.6   治疗相关CSA

OSA患者接受不设后备频率持续气道正压通气（CPAP）治疗过程中，阻塞型呼吸事件消失后出现中枢型呼吸事件。

PSG 表现：  阻塞型呼吸事件消失后，突然或持续出现中枢型呼吸暂停或低通气，符合以下条件：中枢型呼吸暂停/低通气事件≥5次/h；中枢型呼吸暂停和低通气事件占总呼吸暂停低通气事件的50%以上。

2　老年SAS主要危险因素

尽管老年人睡眠呼吸紊乱的易患因素与中年人并无不同，但功能性因素在发病中起着更重要的作用。

2.1　老年OSA的主要危险因素　

（1）年龄：老龄化可使OSA发生风险增高，年龄增加OSA发生风险的高危因素包括：咽部肌肉张力减弱、咽腔顺应性增加、咽腔局部反射活动减弱、咽腔缩小、短暂觉醒的次数增加、睡眠稳定性减弱、呼吸调节功能不稳定。（2）性别：绝经后老年女性呼吸紊乱发生率与男性并无明显差别。（3）家族史。（4）长期吸烟。（5）肥胖：体质量超过标准体质量的20% 或以上，即体质指数（BMI）≥28kg/m²。肥胖仍然是老年SAS的易患因素，但 BMI 的影响强度明显减弱。（6）上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部肿瘤等）、度以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长或过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔黏膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩及小颌畸形等。（7）颞下颌关节紊乱症（TMD）及无牙颌：合并TMD的患者呼吸努力相关性微觉醒次数明显增加，睡眠障碍比例较高。无牙颌是否为 OSA 的诱发因素尚无定论。（8）老年衰弱：老年衰弱主要根据Fried衰弱评估方法（表1），从体质量下降、步速减慢、肌力减弱、低体能、疲乏5个方面进行评估，同时满足3项及以上即为衰弱。老年睡眠呼吸障碍与衰弱呈正相关。（9）长期大量饮酒和/或服用镇静催眠类或肌肉松弛类药物。（10）部分降低肺顺应性的肺部疾病，或任何减少膈肌运动的疾病。（11）其他相关疾病。

2.2　老年CSA的主要危险因素

　（1）长期阿片类或其他呼吸抑制药物使用史：阿片类药物可以剂量依赖性的方式诱导睡眠时以低氧血症为主的CSA。（2）近期登高原史：进入高海拔低氧环境时，引发的呼吸频率和深度快速交替，并且伴随呼吸暂停，甚至低通气等呼吸模式的转变，这种呼吸模式称为高原性周期性呼吸，其严重程度随海拔高度的增加而增加。（3）心血管疾病：导致心力衰竭的严重心血管疾病，例如高血压、冠状动脉疾病和心房颤动，可能会使CSA恶化。（4）脑血管意外：CSA 被认为是广泛性脑血管意外的特征性后遗症，可在卒中后即刻被发现，恢复后 3～6 个月明显下降。（5）帕金森病：帕金森病患者CSA患病率为20.9%～66.6%。（6）其内科疾病或神经系统疾病：肢端肥大症患者CSA患病率与疾病活动有关；终末期肾病患者CSA的患病率取决于夜间的透析程序和体液移位。

3　老年SAS诊断及评估方法

老年SAS综合评估包括：

3.1　临床症状评估

老年SAS临床症状的特殊性包括：（1）临床症状不典型，随年龄增长可表现为鼾声降低甚至无打鼾；（2）夜间憋醒发生率明显降低；（3）主诉失眠或睡眠不宁的比例增加；（4）夜尿次数增多是老年 SAS 常见的症状之一；（5）记忆力减退、认知功能改变易与老龄相关的功能退化相混淆，从而忽略了 SAS 的诊断。

3.1.1  OSA的症状  OSA的症状包括睡眠时打鼾、他人目击的呼吸暂停和日间嗜睡、并发症及全身靶器官损害表现。

3.1.2  CSA的症状  CSA的症状包括高碳酸CSA及非高碳酸CSA的症状，见表2。

3.1.3　老年OSA与CSA临床症状　老年OSA患者通常伴有肥胖，睡眠时很少觉醒，鼾声很大，多有日间嗜睡，可引起晨起头痛、夜间遗尿、智力损害。

3.2　体格检查　

包括身高、体质量、颈围、气道评估、鼻咽部特征、扁桃体、舌体大小、是否无牙颌状态等。

3.3　实验室检查方法

3.3.1  PSG  睡眠中心由专业技师行PSG，对所有怀疑 SAS 的老年患者应根据临床情况进行整夜PSG。

3.3.2  HSAT  HSAT是诊断老年SAS的另一种方法，在老年人群中应用可能成本更低、效率更高。

3.4　量表　

量表主要用于基层医院和社区卫生服务机构初筛，若量表初筛评估为睡眠障碍高风险，建议行PSG或 HSAT。

3.5　气道影像检查　

气道影像检查包括鼻咽镜、X线二维影像及测量分析、三维影像及测量分析、药物诱导睡眠下的影像学检查。

3.6　其他方法　

3.7　各监测方法的比较

3.7.1  HSAT与PSG比较  PSG和HSAT均可用于诊断OSA，HSAT可能会低估OSA的严重程度，当HSAT结果为阴性时推荐改为PSG而不是复查HSAT。

3.7.2　量表与PSG比较　量表诊断OSA准确率低。在缺乏PSG或HSAT客观诊断下，仅应用临床工具、量表及预测算法无法明确诊断OSA。各诊断评估方法的诊断灵敏度、特异度见表7。

4　老年SAS诊断标准及病情分度

4.1　老年OSA诊断标准　

满足下述（1）+（2）或（3）可诊断为OSA。（1）出现以下至少1项：患者主诉为困倦、非恢复性睡眠、乏力或失眠；因憋气或喘息从睡眠中醒来；同寝室或其他击者报告患者在睡眠期间存在习惯性打鼾、呼吸中断或二者皆有；已确诊高血压、心境障碍、认知功能障碍、冠心病、脑血管疾病、充血性心力衰竭、心房颤动或 2 型糖尿病。（2）PSG 或者HSAT证实：PSG显示每小时睡眠期间，或 HSAT每小时监测期间，发生阻塞型为主的呼吸事件（包括阻塞型呼吸暂停、混合型呼吸暂停、阻塞型低通气和呼吸努力相关性觉醒）≥5次/h。（3）PSG 或者HSAT证实：PSG显示每小时睡眠期间，或HSAT每小时监测期间，发生阻塞型为主的呼吸事件（包括阻塞型呼吸暂停、混合型呼吸暂停、阻塞型低通气和呼吸努力相关性觉醒）≥15次/h。

4.2　老年CSA诊断标准

4.2.1　伴陈施呼吸CSA　 满足（1）或（2）+（3）+（4）。 （1）临床症状（1 个或多个）：困倦；睡眠起始或

维持困难，频繁从睡眠中醒来或非恢复性睡眠；因气促而憋醒；打鼾；他人目击的呼吸暂停。（2）充血性心力衰竭、心房颤动/心房扑动或神经性疾病。（3）PSG：中枢型呼吸暂停/低通气事件≥5次/h；中枢型呼吸暂停和低通气事件占总呼吸暂停低通气事件的 50%以上；通气模式符合陈施呼吸诊断标准。（4）疾病不能用其他现有睡眠疾病、药物或药物性疾病解释。

4.2.2　疾病所致不伴陈施呼吸CSA　 满足（1）+（2）+（3）。 （1）临床症状（1个或多个）：困倦；睡眠起始或维持困难，频繁从睡眠中醒来或非恢复性睡眠；因气促而憋醒；打鼾；他人目击的呼吸暂停。（2）PSG：中枢型呼吸暂停/低通气事件≥5次/h；中枢型呼吸暂停和低通气事件占总呼吸暂停低通气事件的50%以上；无陈施呼吸。（3）疾病属于全身或神经系统疾病的合并症，与药物或药物性疾病无关。

4.2.3　高原性周期性呼吸致CSA　 满足（1）+（2）+（3）+（4）。 （1）近期进入高海拔地区。（2）临床症状（1个或多个）：困倦；睡眠起始或维持困难，频繁从睡眠中醒来或非恢复性睡眠；因气促而憋醒；打鼾；他人目击的呼吸暂停。（3）症状上属于高原性周期性呼吸，或 PSG 显示非快速眼球运动睡眠期反复发生中枢型呼吸暂停/低通气事件≥5次/h。（4）疾病不能以现有的睡眠疾病、全身疾病、神经系统疾病、药物或药物性疾病解释。

4.2.4　药物或物质致CSA　 满足（1）+（2）+（3）+（4）+（5）。 （1）患者正在服用阿片类药物或其他呼吸抑制剂。（2）临床症状（1个或多个）：困倦；睡眠起始或维持困难，频繁从睡眠中醒来或非恢复性睡眠；因气促而憋醒；打鼾；他人目击的呼吸暂停。（3）PSG：中枢型呼吸暂停/低通气事件≥5次/h；中枢型呼吸暂停和低通气事件占总呼吸暂停低通气事件的50% 以上；无陈施呼吸。（4）疾病的发生属于服用阿片类药物或呼吸抑制剂的结果，药物与呼吸暂停之间为因果关系。（5）疾病不能以现有的睡眠疾病、神经系统疾病或服用其他药物解释。

4.2.5　原发性CSA　 满足（1）+（2）+（3）+（4）。 （1）临床症状（1 个或多个）：困倦；睡眠起始或维持困难，频繁从睡眠中醒来或非恢复性睡眠；因气促而憋醒；打鼾；他人目击的呼吸暂停。（2）PSG：中枢型呼吸暂停/低通气事件≥5 次/h；中枢型呼吸暂停和低通气事件占总呼吸暂停低通气事件的50%以上；无陈施呼吸。（3）没有日间或夜间肺泡低通气的证据。（4）疾病不能以另一现患睡眠障碍、内科或神经系统疾病、药物或物质使用来解释。

4.2.6　治疗相关性CSA 　满足（1）+（2）+（3）。 （1）诊断性PSG显示：睡眠中以阻塞型为主的异常呼吸事件≥5次/h。（2）使用无备用呼吸频率的气道正压设备治疗期间，PSG显示阻塞型呼吸暂停事件显著消除后，持续存在或新出现中枢型呼吸暂停或低通气，伴以下所有情况：PSG显示中枢型呼吸暂停/低通气事件≥5次/h；中枢型呼吸暂停和低通气事件占总呼吸暂停低通气事件的50%以上。（3）中枢型呼吸暂停不能用其他中枢性睡眠呼吸暂停疾病解释。

4.3　老年SAS病情分度　

应充分考虑临床症状、合并症情况、AHI及夜间SaO₂等实验室检查指标，目前主要根据AHI将OSA分为轻度（5次/h≤AHI<15次/h）、中度（15次/h≤AHI<30次/h）、重度（AHI≥30次/h）。

5　老年SAS评估流程

5.1  OSA评估流程　

5.2  CSA评估流程　

6　老年SAS鉴别诊断

6.1　单纯鼾症　

6.2　上气道阻力综合征　

6.3　肥胖低通气综合征　

6.4　睡眠相关肺泡低通气

6.5　发作性睡病　

6.6　不宁腿综合征和睡眠周期性肢体运动障碍　

6.7　惊恐发作　

6.8　失眠及药物或其他物质所致的嗜睡　

6.9　昼夜节律紊乱　

6.10　快速眼球运动睡眠行为障碍（RBD）

7　老年SAS相关合并症

7.1　高血压

7.2　脑卒中　

7.3　慢性阻塞性肺疾病（COPD）

7.4　认知功能损伤　

7.5　阿尔茨海默病　

7.6　帕金森病　

7.7　癫痫　

〔本资料由朱明恕主任医师根据《老年睡眠呼吸暂停综合征诊断评估专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中国全科医学》2022年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文）

              2022.3.31