《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2021年版）》要点

在中国，乳腺癌已成为威胁女性健康的第一大恶性肿瘤，发病率呈逐年递增的趋势。中国乳腺癌发病率年增幅是世界平均水平的2倍，相较于美国乳腺癌患者中位诊断年龄的64岁，中国乳腺癌患者的中位诊断年龄为48～50岁，约有60%的患者在诊断时为绝经前状态。据统计，中国绝经前女性早期乳腺癌（EBC）患者中50%～60%激素受体为阳性，辅助内分泌治疗是降低这类患者复发风险的重要手段，选择性雌激素受体调节剂（SERM）治疗5～10年已经成为绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者的有效内分泌治疗手段。卵巢功能抑制（OFS）已经应用于乳腺癌治疗数十年，早期辅助治疗研究证实，单独应用OFS药物能够降低50岁以下乳腺癌患者的复发风险，改善生存情况。随着新的循证医学数据的出现，例如SOFT研究8年随访和TEXT研究9年随访结果的联合分析数据、ASTRRA研究和HOBOE-2研究结果的公布都证实OFS联合治疗方案能够为绝经前激素受体阳性乳腺癌患者带来获益。

1　OFS的作用机制

绝经前女性下丘脑分泌促性腺激素释放激素（GnRH），与垂体细胞膜上相应受体结合，使垂体释放黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH），从而作用于卵巢并释放雌激素，而雌激素能促进乳腺肿瘤的生长。OFS是指通过手术、放疗或药物抑制卵巢产生雌激素。常用的OFS药物为GnRH激动剂（GnRHa）。GnRHa常用的有戈舍瑞林、曲普瑞林和亮丙瑞林。GnRHa通过对垂体持续刺激，抑制垂体分泌LH和FSH，雌激素的分泌量随之减少，从而达到下调雌激素水平的目的。

2　绝经状态判定

绝经一般是指月经永久性终止，卵巢基本停止合成和分泌雌激素 。绝经状态的确定，对于内分泌治疗的选择至关重要。年龄和治疗导致的闭经时间、雌二醇（E2）水平和FSH水平是判断绝经状态的指标。自然绝经和干预绝经的定义见表1。

  化疗或内分泌治疗后闭经的患者需反复测定FSH和E2水平，确认其为绝经后状态时方能应用芳香化酶抑制剂（AI）。绝经前患者使用AI存在2个方面的问题：AI相关的绝经前水平雌激素可以使AI疗效降低、失效甚至可能增加乳腺癌的复发风险；AI的促排卵作用可以引起非预期怀孕。有文献报道，化疗停经患者的绝经判定可能需要至少8个月的等待时间，年龄小于45岁的亚洲女性的等待时间还要长一些，可长达2年。

3　绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌OFS临床应用的专家观点

3.1　OFS方式和选择

  专家观点：  GnRHa能够迅速地降低女性血清雌激素水平，达到绝经后状态，停药后这一作用可逆。因卵巢功能抑制剂现在均已进入医保，考虑到手术的有创性和不可逆性，以及放疗效果有限，因此建议将药物去势（GnRHa）作为绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌OFS的首选。

3.2　OFS的获益人群

   专家观点：  中高危绝经前激素受体阳性乳腺癌患者推荐接受OFS的内分泌治疗；低危患者推荐SERM单药治疗；使用AI代替SERM治疗的绝经前患者，需要同时接受OFS治疗。建议采用如下临床路径以选择辅助内分泌治疗方案（图1、表2）。接受化疗序贯SERM单药辅助治疗的EBC患者，如果2年内判定为“非绝经后患者”，建议在SERM的基础上联合OFS治疗。

3.3　OFS联合方案的选择

  专家观点：  对绝经前激素受体阳性早期乳腺癌的中危和高危患者，或STEPP分析的较高风险患者推荐OFS联合AI治疗，OFS联合SERM治疗也是合理的选择。对存在SERM禁忌证的任何风险级别的患者，推荐OFS联合AI治疗。

3.4　GnRHa用药时机

  专家观点：  根据激素受体阳性乳腺癌化疗前的卵巢功能状态，决定辅助内分泌治疗方案。如果考虑卵巢保护，推荐GnRHa同步化疗，不影响患者的生存获益；如果不考虑卵巢保护，推荐GnRHa可以在化疗结束后直接序贯使用。已接受化疗患者不推荐确认卵巢功能状态后再使用GnRHa。

3.5　GnRHa最佳疗程

  专家观点：  GnRHa辅助内分泌治疗的标准疗程应为5年。完成5年联合OFS的内分泌治疗后，如未绝经且耐受性良好，推荐继续5年联合OFS的内分泌治疗或5年SERM治疗。低危选择OFS替代化疗的患者，可考虑OFS联合内分泌治疗时长为2年。

3.6　GnRHa辅助治疗的安全管理

专家观点：  与患者充分沟通可能发生的不良事件，选用合适的药物去势治疗方案。合理的安全管理能够有效地缓解不良事件症状，提高患者治疗的依从性（表3）。

3.7　雌激素水平检测

  专家观点：  对于接受药物去势的患者，不常规推荐在药物去势治疗过程中监测雌激素水平并根据检测报告来决定是否继续药物去势。但在药物去势后，怀疑不完全的卵巢功能抑制时［包括改变用法如注射人员缺乏相关经验，更换剂型，或出现某些可能提示卵巢功能恢复的生理性变化如月经恢复和（或）更年期症状的周期性波动时］，可以进行雌激素水平检测。

4  绝经前早期乳腺癌患者卵巢功能保护临床应用的专家观点

  专家观点：  绝经前乳腺癌患者，无论激素受体阳性或阴性，推荐在（新）辅助化疗前和化疗过程中使用卵巢功能抑制药物保护卵巢功能，降低卵巢功能早衰的发生风险，减少生育能力损害。推荐化疗前2周开始使用GnRHa ，每28d 1次，直至化疗结束后2周给予最后一剂药物。

5  绝经前乳腺癌患者参加临床试验的专家观点

专家观点：  以激素受体阳性乳腺癌患者为对象的抗肿瘤药物临床试验，应尽可能纳入绝经前女性，在雌激素充分抑制的前提下，探索抗肿瘤药物对肿瘤生物学特性和患者长期生活质量的影响。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2021年版）》要点编写〕

（本共识刊登于《中国癌症杂志》2022年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）

       2022.3.18