加载中…103.《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》要点
(2022-03-19 16:49:32)
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基层糖尿病防治管理 |
指南制定说明
管理基本要求
一、组建管理团队
二、配置基本设备
（一）社区卫生服务中心、乡镇卫生院
（二）社区卫生服务站、村卫生室
三、保障基本药物
四、服务要求
健康管理流程
诊疗关键点
1. 糖尿病诊断：
2. 糖尿病治疗：
3. 糖尿病管理：
4. 糖尿病转诊：
糖尿病诊断
一、诊断标准
（一）高血糖状态分类（表1）
表1 高血糖状态分类（WHO 1999)〔静脉血浆葡萄糖（mmol/L）〕
IFG
IGT
糖尿病
（二）糖尿病诊断标准（表2）
表2 糖尿病诊断标准（静脉血浆葡萄糖或HbA1c水平）
典型糖尿病症状
加上随机血糖
或加上空腹血糖
或加上OGTT 2h血糖
或加上HbA1c
无糖尿病典型症状者，须改日复查确认
二、分型
我国目前采用世界卫生组织（WHO）（1999年）糖尿病病因学分型体系，将糖尿病分为4种类型，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病，其中2型糖尿病是临床最常见类型，2型糖尿病与1型糖尿病的主要鉴别要点见表3。
三、血糖检测
（一）检测方式
血糖检测方式主要包括静脉血浆血糖测定、毛细血管血糖测定、HbA1c测定、糖化白蛋白（GA）测定（表4）。
（二）检测仪器及方法
（三）毛细血管血糖检测规范流程
四、筛查
对发现的2型糖尿病高危人群（见附件2）进行有针对性的健康教育，建议其每年至少检测1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。其中糖尿病前期患者，建议其每半年检测一次血糖，每年到医院进行一次糖尿病诊断。
五、评估
目的是评估糖尿病病情及并发症发生风险，是确定糖尿病治疗策略的基础。初诊时及以后每年建议评估一次。评估内容包括病史、体格检查及辅助检查等。
糖尿病治疗
一、治疗原则
糖尿病的治疗应遵循综合管理的原则，包括控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素，在生活方式干预的基础上进行必要的药物治疗，以提高糖尿病患者的生存质量和延长预期寿命。
根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等确定个体化的控制目标。
二、治疗目标
2型糖尿病的综合治疗包括降血糖、降血压、调节血脂、抗血小板聚集、控制体重和改善生活方式等。综合控制目标见表5。
三、生活方式干预
对已确诊的糖尿病患者，应立即启动并坚持生活方式干预，各类生活方式干预的内容和目标见表7。具体干预方法参见《中国糖尿病健康管理规范（2020）》。
四、药物治疗
（一）启动药物治疗的时机
生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。对初诊血糖控制较好的糖尿病患者，医生可根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预。如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应及时起始药物治疗。
（二）药物治疗的注意事项
1. 在药物治疗前应根据药品说明书进行禁忌证审查。
2. 不同类型的药物可联用。同一类药物应避免同时使用。
3. 在使用降糖药物时，应开展低血糖警示教育，特别是对使用胰岛素促泌剂及胰岛素的患者。
4. 降糖药物使用中应进行血糖监测，尤其是接受胰岛素治疗的患者。
5. 药物选择时应考虑患者经济能力和患者依从性。
（三）降糖药物的选择
基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。具体药物禁忌证以药品说明书为准。
1. 二甲双胍：
2. 胰岛素促泌剂： 包括磺脲类和格列奈类药物。
3. α-糖苷酶抑制剂：
4. TZDs：
5. DPP-4i：
6. SGLT-2i：
7. GLP-1RA：
8. 胰岛素：
（四）药物治疗方案（图2）
2型糖尿病的治疗应根据患者病情等综合因素制定个体化方案。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始单药治疗，2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。有二甲双胍禁忌证或不耐受二甲双胍的患者可根据情况选择胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、TZDs、DPP-4i、SGLT-2i 或 GLP-1RA。如单独使用二甲双胍治疗而血糖未达标，则应加用不同机制的口服或注射类降糖药物进行二联治疗。二联治疗3个月不达标的患者，应启动三联治疗，即在二联治疗的基础上加用一种不同机制的降糖药物。如三联治疗中未包括胰岛素而血糖不达标，可加用胰岛素治疗；如三联治疗已包括胰岛素而血糖仍不达标，应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素）。
五、综合干预管理
2型糖尿病患者除降糖治疗外，还应综合控制血压、血脂和抗血小板聚集治疗。
（一）降压治疗
降压目标：
药物选择：
（二）调脂治疗
进行调脂药物治疗时，LDL-目标值：
（三）抗血小板治疗
糖尿病合并ASCVD者，建议使用阿司匹林进行抗血小板治疗。
糖尿病急性并发症的识别与处理
一、低血糖
诊断标准：
处理：
预防策略：
二、高血糖危象
高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗状态（HHS）。
糖尿病慢性并发症检查
一、糖尿病肾脏病
（一）筛查
（二）诊断与分期
（三）治疗
二、糖尿病视网膜病变
三、糖尿病周围神经病变
（一）筛查
（二）诊断标准
（三）治疗
四、糖尿病下肢动脉病变与足病
（一）筛查
（二）诊断标准与治疗
糖尿病的中医药防治
一、 概述
二、糖尿病的中医药防治
（一）
（二）
（三）
三、中医参与健康管理
转 诊
一、上转至二级及以上医院的标准
（一）诊断困难和特殊患者
1. 初次发现血糖异常，临床分型不明确者。
2. 妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
（二）治疗困难
1. 原因不明或经基层医生处理后仍反复发生低血糖者。
2. 血糖、血压、血脂长期治疗不达标者。
3. 血糖波动较大，基层处理困难，无法平稳控制者。
4. 出现严重降糖药物不良反应难以处理者。
（三）并发症严重
1. 糖尿病急性并发症： 严重低血糖或高血糖或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为DKA、HHS或乳酸性
酸中毒）。
2. 糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾脏病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变）的筛查、治疗方案
的制定和疗效评估在社区处理有困难者。
3. 糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者［急性心脑血管病；糖尿病肾脏病导致的肾功能不全（eGFR<60ml·min-1·1.73m-2）或大量蛋白尿；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性疼痛、糖尿病足溃疡或严重足畸形等］。*需紧急转诊。
（四）其他
医生判断患者需上级医院处理的情况或疾病时。
二、转回基层医疗卫生机构的标准
1. 初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。
2. 糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。
3. 糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案并评估疗效，且病情已得到稳定控制。
4. 其他经上级医疗机构医生判定可以转回基层继续治疗管理的患者。
糖尿病健康管理
一、 建立档案
二、健康评估
三、随访与管理建议
附件1
附件2
附件3
附件4
附件5
〔本资料由朱明恕医师根据《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》编写〕
（本指南刊登于《中华内科杂志》2022年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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