《血液透析中低血压防治专家共识（2022）》要点

  根据2020 年全国血液净化登记系统（CNRDS）报告，我国大陆地区现有维持性血液透析（以下简称血透）患者约63.2万人，且每年新增血透的患者数仍在快速增长之中，其中老年和糖尿病所致的患者日益增多。血透中低血压是血透患者的常见并发症之一，约发生于20%～30%血透人群，尤其易发于老年和糖尿病所致患者中。血透中低血压，一般指透析中收缩压下降≥20mmHg或平均动脉压下降10mmHg 以上，同时伴有低血压症状。透析中低血压的发生，严重影响了透析治疗以及透析的充分性，导致心脑等重要器官损伤，降低了患者的生存质量和中长期生存。目前国内各血液净化中心医护人员对血透患者常见的透析中低血压发病机制认识仍相对不足，预防和治疗策略缺乏规范的临床标准。

一、共识形成方法

二、血透中低血压的流行病学与危险因素

1. 血透中低血压的流行病学：  透析中低血压是血透患者常见的并发症之一，因为其定义尚不统一，所以各个研究中统计的发生频率有所差异，波动在7.5%～69%。一般认为，透析中低血压的发生频率在20%～30%。

2. 血透中低血压的危险因素：  血透中低血压的危险因素可以归类为无法避免的因素、合并症因素及可控制的因素三个方面。

（1）无法避免的危险因素：  包括患者的年龄、性别、透析龄等。一般来讲，随着年龄与透析龄的增长，透析中低血压的发生率随之升高。女性比男性更易发生透析中低血压。

（2）合并症因素：  包括糖尿病、心血管疾病、自主神经病变等。

（3）可控制的危险因素： 包括透析间期体重增长过多、低白蛋白血症、高磷血症、严重贫血、透析前已存在的低血压或高血压、使用降压药物、使用硝酸酯类药物、透析中进食等。

三、血透中低血压的病理生理基础

1. 正常血压的形成与维持：

2. 血透中低血压形成的病理生理基础：

四、血透中低血压的诊断标准

对于血透中低血压的诊断标准，建议按美国肾脏基金会肾脏疾病结果质量倡议指南与欧洲血液净化最佳实践指南中的定义，即透析中收缩压下降≥20mmHg 或平均动脉压下降10mmHg 以上，并伴有低血压症状，避免仅按照透析中最低收缩压的绝对值来判定。低血压相关症状包括困倦、嗜睡、叹息、烦躁、头痛、肌肉痉挛、呼吸困难及胸背疼痛、腹痛、恶心呕吐等（未分级）

五、血透中低血压的危害

对反复发生血透中低血压的患者，建议持续关注并发症的发生情况，尤其关注心、脑血管功能状况变化以及阶段性评估血管通路状况（未分级）

  针对特定患者在透析治疗中发生低血压的频率，其危害也分为短期性危害和长期性危害。

透析中低血压反复发生可能会引起各个器官的血液灌注不足，进而导致动静脉内瘘、残余肾、肠系膜血管及心脑等重要器官相应的并发症，甚至增加全因死亡率。这些均是透析中低血压的长期性危害。

血透中低血压对血管通路造成不良影响主要是由于低血压导致外周血管灌注不足，引起血流量下降，导致通路栓塞发生率升高。

透析中低血压造成的中枢神经系统灌注不足可引发脑缺血与额叶萎缩等病理表现。

血透中低血压如引起心肌灌注不足则会致使心肌顿抑、心室壁节段性运动异常、左心射血分数下降，而这种现象又进一步致使透析中血压难以维持，形成恶性循环，相比无低血压发生的透析患者，心血管因素病死率会显著增加。

透析中低血压可以影响各个重要器官的灌注，进而引起相应的不良事件和全因死亡率的增加，一系列的大型临床研究也证实了这一点。

六、血透中低血压的预防

1. 评估患者心功能，维持患者心功能状态（1级）

2. 建议透析当日不服用或减量服用降压药；限制透析中进食；改善患者营养状态；可尝试使用左卡尼丁、盐酸米多君等药物（2级）

3. 控制透析间期患者体重增长，应以控制钠摄入为先，推荐每日盐摄入<3g，每次超滤量不超过体重3%；推荐至少每月评估1次患者干体重（1级）

4. 建议透析中控制超滤率在13ml·kg^-1·h^-1以下，采用超滤程式结合低温透析（35～36.5），可以尝试单纯超滤来降低透析中低血压的发生；不建议提高钠浓度来降低透析中低血压的发生率，如必需使用，不建议设置钠浓度>144mmol/L 的透析液，且在下机前1h尽量不提高钠浓度；透析液钙浓度设 置在不低于1.5mmol/L以预 防透析中低血压（2级）

（1）超滤控制：

（2）透析液成分和温度：

  5. 建议采用具备持续血压监测及生物反馈机制并能实现自动超滤控制的透析装置来帮助预防、控制透析中低血压的发生；通过红细胞压积监测相对血容量变化的装置可作为预判透析中低血压发生的参考信息，因血容量变化至血压发生变化还存在其他影响因素，关联关系不易确定，结果需结合临床进行参考（未分级）

   6. 对频繁发生透析中低血压或透析中低血压不易纠正的患者，建议考虑更改透析方式，如血液透析滤过或腹膜透析；有条件时考虑延长单次血透治疗时间（2级）

  七、血透中低血压的治疗普通透析中发生的低血压可按如下次序进行处理：

  1. 推荐调整患者体位为头低足高位；如低血压仍不能纠正，可考虑抬高下肢（被动抬腿试验），以短时间内增加回心血量（1级）

2. 推荐停止透析超滤，降低体外循环血液流速（1级）

3. 推荐静脉补液100～200ml 生理盐水或平衡液（1级）；建议必要时可以应用高糖、高渗液体（如甘露醇等），或静脉输注人血白蛋白或其他人工胶体（琥珀酰明胶等）（未分级）

4. 低血压发生后，推荐每隔5min复测血压，给予心电监测（1级）

5. 建议可以给予吸氧（2级）

6. 在足够的液体输注后，仍存在严重低血压者，建议视情况使用升压药（静脉泵入血管活性药物或正性肌力药物以保证重要器官的灌注）来保障生命体征的平稳及血透治疗的进行（2级）

7. 建议对出现明显低血压相关临床症状的患者，必要时可终止透析治疗（2级）

〔本资料由朱明恕主任医师根据《血液透析中低血压防治专家共识（2022）》编写〕

（本共识刊登于《中华内科杂志》2022年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文）

      2022.3.15