猫急慢性肾衰的诊断和治疗

第四部分 猫急性肾功能衰竭

姚海峰  兽医外科博士

肾衰在病程和病理上分为：急性肾衰（Acute reneal failure,ARF）和慢性肾衰(Chronic reneal failure,CRF)。
    急性肾功能衰竭是肾小球滤过功能突然迅速下降的临床综合征。典型症状以急性尿量骤减、电质紊乱和酸碱平衡失调和不能排泄代谢产物；血尿素氮及血肌酐迅速增高并引起及急性尿毒症症状。很多情况下，有效救治，ARF能缓解并恢复充足的肾功能。如延误诊治，则可致死。
一、急性肾衰的发病机理
    在动物急性肾功能衰竭的肾脏损害主要是肾病或肾炎。引起肾病的原因比较常见的有肾毒素和肾灌注量不足（肾缺血）。引起肾炎的主要原因是感染。也就是说急性肾衰主要由缺血、肾毒素、全身性炎性疾病或原发性肾脏疾病等引发；肾泌尿功能衰竭的原因主要有：（1）肾小球表面积和渗透性下降；（2）肾血流量下降；（3）管形阻塞（4）细胞和间质水肿；（5）滤过性回漏破坏肾小管上皮；在肾修复和愈合期间重吸收。
从起源上急性肾衰可以分为：肾前性、肾后性和肾原发性。见表1。

表1：急性肾衰分类

a.肾毒素是小动物发生ARF最常见的病因。可引起ARF的肾毒素包括内毒素、药物、麻醉药物、放射造影剂和内源性色素。具体药物见下表2：

表2：可引起小动物肾衰的药物和毒素

b.肾缺血主要是由于肾血液低灌注量和与严重的脱水、麻醉时间过长、心衰、低血容量性休克、血栓栓塞（如：弥散性血管内凝血、血管炎和输血反应）恶性高血压、中暑、血管过度收缩（如使用非类固醇类抗炎药物，NSAID）、过度扩张血管（如给予血管紧张素酶抑制剂Aceh或降压药）等相关。
c.能引起ARF的感染源包括leptospira spp,Rocky Mountain spotted fever,Ehrlichia canis和任何可引起肾盂肾炎的细菌。总之急性肾盂肾炎并不引起肾衰，除非发生输尿管堵塞。偶尔ARF也会在左心化脓性心内膜炎时继发于栓塞。
二、临床症状

• 沉郁、消沉、虚脱、休克；
• 厌食、尿毒症
• 呕吐、腹泻可能伴有黑粪症
• 出现其它器官机能障碍：
  A.黄疸
  B.淤血和淤斑
  C.呼吸急促、心动过速
  D.低或高热
  E.粘膜砖红色或是土色

三、诊断：
I.可能潜在的肾中毒症或是局部缺血的病史，依据临床症状；
II.有急性肌酐指标升高、氮血症和高磷血症出现；
III.局部缺血时常见少尿/无尿，庆大和顺氯氨铂的所致的ARF是非少尿性ARF。
IV.腹部触诊，肾区疼痛；
V.如下情况可进行肾组织活检：
A.不能明确确诊；
B.存在明显持续性蛋白尿；
C怀疑多发性系统性疾病；
D.传统方法治疗后效果不明显：
1.持续1～2天以上，尿量过少；
2.持续4～5天以上，严重的尿毒症和高血钾症
E.做组织学检查，以确定预后：
  1.肾小管再生的组织学检查迹象和完整的肾小管基膜表明预后良好；
  2.广泛的肾小管坏疽和间隙损坏的基膜矿化说明预后不良。

区分清楚急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭，因为在初期的时候，这两种病引起的全身状态是孑然不同的，也可以说是有些相反，治疗不当，会引起严重的后果。

四、治疗：
I.肾前性和肾后性导致的肾机能障碍需马上诊断和治疗；
II.若怀疑肾脏有损伤，所有对肾脏有害的药物应停用；
III.诊断出原发病并治疗（如库兴氏综合征、子宫蓄脓、肝病）
IV.一般治疗方法：
A目的：纠正肾脏的血液动力学异常和减轻水盐代谢失衡，给肾脏恢复和代偿足够的时间。
B治疗反应表现如下：
1.血清肌酐浓度下降，说明肾小球滤过滤增加；
2.产尿增多（如果原先少尿或无尿）

V.特殊治疗方法：
                                            A.液体疗法是ARF的主要治疗方法；纠正液体和电解质平衡，改善肾脏的血液动力和引发多尿。
1.最初4－6hr内补足静脉内液体量；怀疑心血管机能障碍时，慢输！
2.使用0.45%NaCl和2.5%右旋糖酐或是0.9％NaCl。
3.若水肿发生，输液应慢，可给予利尿剂和/或血管舒张药物。
B.液体疗法治疗后仍然少尿，可采取以下一种或多种方法：
1.速尿IV，TID
2.甘露醇（10％或20%）IV，慢输15－20min。
3.低剂量多巴胺，溶解于5％葡萄糖中，IV。
☆速尿与甘露醇和多巴胺一起输注比单独使用效果好。
若在4～6小时内仍然不能够促进排尿，则考虑使用透析疗法。(见第六部分)
C.治疗高血钾：
严重高血钾（>6～8mEq/L）(正常值：3.0-3.5)或高血钾导致心血管疾病，应采取以下方法：
a)5％NaHCO3   IV,20－30分钟；
b)10％葡萄糖酸钙,IV,拮抗K＋；
c)促发多尿，排钾；
D.纠正代谢性酸中毒；
E.预防感染；
F.止吐：
法莫替丁或雷尼替丁或西米替丁，SC。

六、预防
1.在使用肾毒性药物时一定要小心谨慎。
能用其它药物替代时，就不使用。
在药物治疗期间提供充足的水。
避免速尿与氨基糖甙类药物同时使用。
2.动物患慢性肾功能异常时，时刻提供充足的水源。
3.不要让宠物接触到有毒物质，如汽车使用的防冻液（主要成分为乙二醇）、杀虫剂等。
4.避免犬吃葡萄干、葡萄皮，也不要让猫吃百合花。
5.不要饲喂宠物霉变的饲料。
6．避免被有毒昆虫或蛇咬伤。
7.定期体检，发现潜在问题，不要让宠物脱水。

第一部分国内外有关猫肾衰诊断及治疗的现状

第二部分为肾脏的基本解剖结构

第三部分检查方法

第四部分急性肾衰

第五部分为慢性肾衰

第六部分腹膜透析

第七部分为静脉营养