大柴胡汤合蒿芩清胆汤治术后顽固发热案

王某，男，73岁，2025年8月6日初诊。患者因“进食油腻食物后上腹疼痛2月余”于2024年7月29日外院全麻下行腹腔镜中转开腹胆囊切除术+胆总管探查+T管引流术，术后出现反复发热，最高体温达40，偶有寒战，经予头孢哌酮、亚胺培南等抗感染治疗后，患者病情未见明显好转。2024年11月4日患者外院全麻下行肝总管-空肠改良吻合术，术后外院感染科先后予甲苯磺酸奥马环素片0.15g（每天1次，每次2片）、利福昔明片0.2g（每天3次，每次1片）、左氧氟沙星片0.5g（每天1次，每次1片）治疗，仍有反复发热。2025年7月24日复查腹部磁共振提示：胆囊切除术后，肝内外胆管扩张，术区局部包裹性积液可能，中上腹局部肠系膜脂膜炎可能，肝脏及双肾多发囊肿，左肾上腺增生。C-反应蛋白（CRP）19.4，红细胞（RBC）3.87，血红蛋白（Hb）107。刻下：反复发热，伴胁痛，纳差，眠一般，大便干结（开塞露辅助通便），小便可，舌红，苔白腻，脉弦滑。

诊断：内伤发热（湿热蕴结证，少阳阳明合病兼胆热腑实）。

治法：清热化湿，通腑利胆。

方用大柴胡汤合蒿芩清胆汤加减：北柴胡9g，白芍9g，蜜麸炒枳壳12g，炙甘草6g，黄芩18g，牡蒿27g，制半夏9g，姜炙竹茹15g，马鞭草30g，制厚朴6g，火麻仁30g，大黄9g，赤芍30g，白术30g，菥蓂30g，地耳草30g，栀子30g，虎杖30g，茵陈30g，重楼9g，白茅根30g，淡竹叶30g。14剂，每天1剂，水煎服，早晚分服，忌食辛辣刺激。

2025年8月30日复诊：药后发热平，未曾复发，胁痛减轻，纳食不馨，夜寐尚调，大便已通（停用开塞露），小便可。舌红，苔薄黄，脉沉弱。效不更方，守方继进。14剂，煎服方法同前。后定期于门诊调整中药，随访至今，发热症平。

按 本案为胆囊切除术后顽固性发热，病程迁延一年余，虽经两次手术及多种抗生素治疗，热势仍反复发作，甚为棘手。该案患者年高体虚，屡经手术，正气已伤，然湿热瘀毒未清，蕴结胆腑，郁而化热，故见反复高热、胁痛、大便干结；舌红苔白腻、脉弦滑，均为湿热蕴结、胆腑不通之象。其病机关键在于少阳枢机不利，阳明腑实未通，兼湿热内阻，辨证为少阳阳明合病兼胆热腑实，治当疏利少阳、通腑泻热、清热化湿并重。

方中北柴胡、黄芩为君，疏解少阳郁热；牡蒿、茵陈、地耳草、虎杖、栀子、菥蓂清热利湿，合马鞭草、重楼清热解毒，共祛胆腑湿热；大黄、枳壳、厚朴、火麻仁通腑导滞；赤芍、白茅根、淡竹叶凉血利水，兼防热入营血；制夏、竹茹和胃降逆；白芍柔肝缓急止痛；白术、甘草健脾护中，扶正祛邪，防苦寒伤胃。全方重在祛邪，兼护正气，诸药相合，使湿热得以分消，腑气得通，故热势顿平。二诊虽见脉沉弱、纳食不馨等虚象，然邪未尽去，故守方再进，以防死灰复燃。

大柴胡汤、蒿芩清胆汤二者均为清热利胆之代表方。大柴胡汤和解少阳、内泻热结，恰合“少阳阳明合病”之病机；蒿芩清胆汤清胆利湿和中，尤擅治疗湿热郁阻少阳之发热。两方相合，既疏泄少阳之郁，又通降阳明之实，更兼化湿退热之功。本案治疗重视方证相应，重在疏通郁结，给邪以出路。（张龙 姚嘉良 田建辉  上海中医药大学附属市中医医院）