寒温辨证合用，可治疑难发热

成人斯蒂尔病（成人still病）是一种罕见的、发病机制不明的自身炎症性疾病，临床以发热、关节炎或关节痛、一过性皮疹等为主要症状表现，常伴随白细胞、C反应蛋白等炎症指标的升高。本病无特异性诊断方法，通常是基于以上临床症状，排除其他疾病后得出诊断，以非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物治疗为主，但是临床复发率很高，病程迁延，难以痊愈，远期疗效不佳。

中医药在诊治外感发热性疾患中有明显优势，特别是外感疑难发热，不局限于感寒之类宜用六经辨证、病温之类宜参卫气营血辨证的一般通例，采取寒温辨证合用的方法，常能取得良效。现笔者分享1例成人斯蒂尔病的诊治思路，试说明其中道理，以期能为同道提供思路。

程某，男，49岁，2020年8月3日初诊。主诉：反复发热5月余。患者5个月前无明显诱因出现发热，体温在37.5~38.3之间，伴有双下肢关节疼痛，医院检查排除风湿、结核、肿瘤等疾病，考虑是成人斯蒂尔病。予以非甾体抗炎药、糖皮质激素等对症治疗，用药后发热能退，但旋即反复，周而复始，遂转向中医治疗，前医考虑是湿热所致，予以三仁汤、甘露消毒丹等方加减治疗，效果不显。刻下：发热，每日下午出现，初始体温37.3，23点左右达到高峰（38.3），而后体温逐渐下降，晨起体温降至正常（36.7~37.1），伴随头部轻微汗出。发热之时轻微怕冷，伴双下肢关节疼痛而重，尤以双膝明显。食欲差，不知饥，食则胃胀，大便日1~2次，水样便与酱油样便交替出现，黏厕。小便次数频，但每次量不多，色稍黄。眠浅、梦多，精神差。家人补充：自反复发热以来，人也偏急躁，逻辑混乱，经常言不及意。较之病前温和从容、逻辑清晰、语言精准有明显反差。舌体胖大质淡青，苔较紧密白底浮黄，舌中裂纹明显；脉整体偏缓弱，边界欠清晰。

诊断：卫分风湿，气分水饮、湿热，营分郁热，以少阳兼太阴为主。

治法：和解少阳枢机，以助表祛风湿、达里除水湿，兼以清透郁热。

方用柴胡桂枝汤合清脾饮加减：柴胡15g，黄芩8g，法半夏10g，生姜3片，大枣10g，秦艽15g，白芍10g，青蒿15g（后下），厚朴10g，茯苓15g，炒白术10g，草果10g，干姜6g，丹参15g，连翘10g，赤小豆20g。10剂，水煎服，日1剂，分两次温服。

8月14日二诊：服药4剂后，热势反见增高，体温升至39.7左右，但发热持续时间缩短至每日2~3小时，随后汗出而热退，汗出能达到腰部。继服6剂，热势渐退，但略有反复，偶有下午或夜间低热，体温在37.5左右，但持续时间不足1小时，热退时汗出能到达膝部，双膝关节疼痛沉重感减轻。饮食渐增，大便转细条状，仍黏厕，小便量较前增。睡眠转佳，自觉精神体力转佳。舌质暗红，苔转松散色白满布，舌中裂纹不显；脉细缓，力度较前增。考虑水饮渐除，而湿浊消退慢，增强芳香化湿、苦温燥湿。上方去干姜、草果、厚朴，加藿香15g（后下）、白豆蔻6g（后下）、炒苍术10g、芦根20g。再服5剂。

8月21日三诊：服药5剂后，体温平稳降至正常后未再反复，双下肢关节疼痛消失，人也无其他不适，语言表达及逻辑皆已恢复，能胜任工作。二便可，但饮食不慎易发胃胀。舌质转淡红而嫩，苔转薄白，脉细略弦。考虑调体为主，宜健运脾气、条畅气机，转以小柴胡汤合六君子汤加减，服用月余以善后。

3年后回访：至今未再反复，饮食睡眠皆正常。

按 本案患者发热一症的形成主要有三重机制，一者卫分风湿郁热，风湿留于肌表以致卫气不得畅达于外，卫阳蓄积而与风湿邪气相争则发热。其发热之时轻微怕冷、身疼重可供鉴别。二者气分（水）湿遏热伏，热为水湿浊等阴邪所遏难以透达，午后之时其热较盛，转蒸其水湿浊邪则发热。其发热午后显现、温度不高但缠绵难已可供鉴别。三者营分热扰，夜晚属阴而人身营（血）分应之，营分有热则于夜间转现其热。其发热夜间显现、眠浅梦多可供鉴别。

发热一症总属人身气血抵抗病邪的应有结果，其呈现明显的时间规律与人体气血状态密切相关。阳明为多气多血之经，下午正是阳明经气旺时，相应地人体在这个时候气血相对偏盛，与邪抗争比其他时候都要剧烈，发热也于此时显现或最甚。另外，《伤寒论》明言“太阴病欲解时，从亥至丑上”，即21点到凌晨3点为太阴经气旺时，反应在疾病上则是在其经气旺时而与邪气抗争，正气胜邪而病获痊愈，正邪分争、互不相让则症状加剧，所谓得旺时而愈、得旺时而剧。其发热于23点达到高峰的机理即是源于此，这也是确定病位在太阴的有力证据之一。

由于少阳三焦实质为胸膈腹膜之腔器，其外连腠理、内裹脏腑而为表里内外出入之地带，且生理上为水、火、气机的通道，故其为病易有表里寒热虚实并发之机，而本案患者表之卫分与里之气营分、寒象与热象、脾虚与湿浊水饮并发之机恰是考虑病位与少阳相关的佐证之一。

其汗出仅限于头部的机理有二，一者在表之风湿郁遏卫气，郁热迫津液从诸阳之会的头部而出；二者在里之水湿阴邪下趋使阳气不能下达而不易得汗。水样便与酱油样变交替出现是水饮湿浊下注所致，前医用甘露消毒丹、三仁汤无效，实是未能考虑水饮为患，且清凉太过有损阳气，治疗自然也就不能取效。因生理上少阳焦膜与心包络以膜相连，水饮湿浊停聚在少阳焦膜影响心包之气的正常出入，导致心包代心用事之神志功能出现异常，则病后性情急躁、语言逻辑混乱。脉边界欠清晰属湿邪为患的典型特征。湿性弥漫、黏滞，弥漫充斥于脉管之外的皮肤、肌肉等组织之间，黏滞气血于脉管之内，以致脉管充盈度欠佳，而呈脉形模糊、边界欠清之象。

发病机制既已明确，治疗宜选取柴胡类方以和解少阳枢机，助表达里，兼温散水饮、除湿透热，以应对表里寒热虚实并发之机。用柴胡桂枝汤减去走太阳经脉、温通经脉之桂枝，易为走少阳经脉、祛风除湿之秦艽，使其专走少阳，于转利枢机之中而达助表祛风湿之功。清脾饮出自《济生方》，为治水湿郁热、阳气受伤之良方，为脾虚邪实而立，正如《医方考》所言“方曰清脾者，非清凉之谓，乃攻去其邪而脾部为之一清也”。其中，去青皮是防其破气之甚，有损伤脾气之弊，加干姜是取其守而不走、温暖脾阳之功。丹参、连翘、赤小豆三味药，是专为营分湿浊郁热而设，加青蒿既能辛香透散以化湿浊、又能苦寒清泄以除营热。服药4剂后热势反现上升之势，当为水饮散去、湿浊渐减而热气透达的正向反应，病势为顺。继服6剂，热度逐渐下降，是邪气渐微、正邪相争之势渐减，偶有反复亦是湿浊难以速除而其性缠绵使然。其汗出由仅限于头部渐至腰部、膝部，是水饮湿浊等阴邪渐去、阳气逐渐下达所致。

二诊去辛温燥烈之干姜、草果、厚朴等药，是水饮既已消退，则不宜再行温化以助长邪热、耗伤津液，增芳香之白豆蔻、藿香，苦温之苍术以加强驱散湿浊之功，加芦根则是取其凉润之性以杜绝化湿诸药温燥太过、耗损阴液之弊。再进5剂，湿邪业已除净，而诸症痊愈。但湿浊之形成莫不关乎脾土，正如《素问》所说“诸湿肿满，皆属于脾”，是脾土先衰、健运不及，湿邪始能为患，而患者饮食稍有不慎即发胃胀，是脾气虚弱、健运不良之机已显，方用小柴胡汤合六君子汤加减以健运脾气、条畅气机，故能湿除而不复，回访三年亦未反复，是成人斯蒂尔病终告痊愈。（卢雪莲  湖北中医药大学）