曾斌芳升阳固脱、三焦调衡治疗脱肛

脱肛属中医学“气陷”“肠颓”等范畴，以中气下陷为本，常兼湿热、血瘀等标实。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、新疆维吾尔自治区中医院主任医师曾斌芳教授立足脾胃学说，提出升阳固脱、三焦调衡核心治法，强调脾虚失摄、气陷络瘀为脱肛关键病机，临证以补中益气汤为基础，结合升阳举陷、化瘀通络、内外同治等法，形成独具特色的辨治体系。其学术思想具体体现为：三焦调衡，主张上焦宣肺助降（桔梗、杏仁）、中焦健运升清（黄芪、枳壳）、下焦固摄敛脱（五味子、山茱萸）；动态辨治，针对虚实夹杂证灵活化裁，如湿热加苍术、血瘀配地龙；内外兼修，内服补中益气汤联合外洗收敛固脱方（主要成分为五倍子、石榴皮等）。本文结合典型医案，系统总结其用药规律及外治技术，为脱肛的中医治疗提供参考。

治疗思路

夫脾胃者，仓廪之官，五味出焉，为气血生化之源、气机升降之枢。脱肛一证，古称“肠颓”“气陷”，其病机之要，首责中气下陷。若中气衰惫，升举无力，则大肠失固，魄门不摄，发为脱肛。故治脱肛者，当以补中益气、升阳举陷为纲，调和脾胃，复其升降之常。

西医学以盆底肌松弛为脱肛之病理基础，此与中医“脾主肌肉”理论遥相呼应。脾主身之肌肉，脾胃健运则肌肉丰盈，束骨利机关；若脾虚气弱，肌肉失养，则弛缓无力。盆底肌群属“肉”之范畴，其张力维系魄门启闭。实验研究表明，脾阳虚证动物模型可见ATP酶含量显著降低，而秋水仙碱诱导的脾气虚证模型则出现胃肠黏膜损伤伴血小板减少等代谢异常，这种肌细胞能量代谢障碍可直接导致盆底肌收缩乏力。此外，脾虚者常伴内脏下垂，此与盆底支撑结构松弛密切相关，印证“中气下陷，筋肉失荣”之病机。故从“脾—肌肉—盆底”轴论治脱肛，实为古今医学理法贯通之典范。

验案举隅

单某，男性，58岁，因“反复脱肛1周”于2024年7月21日初诊。患者半年前行痔疮切除手术，1周前开始出现脱肛，排便或负重后加重，需手动复位，有肛周坠胀感，伴头晕、气短、乏力、耳鸣、入睡困难。舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉沉细弱。

西医诊断：脱肛。

中医诊断：脱肛（中气下陷证）。

予补中益气汤加减：黄芪50g，党参12g，白术6g，炙甘草3g，柴胡6g，当归9g，陈皮6g，升麻6g，枳壳9g。14剂，每日1剂，水煎早晚分服。

外洗方：五味子6g，五倍子2g，乌梅6g，桔梗4g，石榴皮30g。14剂，每日1剂，水煎早晚坐浴。

8月4日二诊：患者脱肛减轻但仍需手纳，头晕、气短、乏力、耳鸣改善，入睡困难未缓解，伴夜尿频多（2~3次/夜），肛周轻微渗血。舌淡胖，苔薄白，脉细弱略滑。内服方坚守原方，并将黄芪加量至100g，枳壳加至15g，加用茯苓20g。14剂，每日1剂，水煎早晚分服。外洗方在原方基础上加槐花炭15g。14剂，每日1剂，水煎早晚坐浴。

8月18日三诊：用上方后患者脱肛进一步减轻，偶需手纳，头晕目眩减轻，夜尿减少（1次/夜），入睡困难缓解，但出现口干、项背僵硬感。舌淡红，苔薄白少津，脉细弦。内服方予二诊方去茯苓，加葛根30g、白蒺藜9g、侧柏炭9g、槐花9g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。外洗方予二诊方去桔梗，加蔓荆子9g。7剂，每日1剂，水煎早晚坐浴。

8月25日四诊：用上方后患者脱肛基本未发，手纳次数极少，偶有晨起口干、轻微自汗，余症悉平。舌淡红，苔薄白，脉细缓。内服方予三诊方加五味子6g。14剂，每日1剂，水煎早晚分服。外洗方继用三诊方。7剂，每日1剂，水煎早晚坐浴。

后随访3个月，患者诸症未发。

按 初诊时，患者见脱肛、头晕、气短、乏力、耳鸣，舌淡胖边齿痕、脉沉细弱，乃中阳式微、清阳下陷之明证。曾斌芳教授主以补中益气汤，重用黄芪配升麻、柴胡。然妙在佐枳壳一物，虽其性主降，然与党参、黄芪相伍，暗合“欲升先降”之枢机，使中焦气机斡旋有度。外洗方集五味子、五倍子、乌梅、石榴皮诸酸涩，酸以固脱，涩以敛肠，更取桔梗为舟楫，开启上焦气机，载药力达下焦魄门。二诊虽脱肛稍减而脉现细弱略滑，此滑象非实邪，乃气虚不能摄血之征。故倍黄芪至百克峻补宗气，亦增枳壳以疏利三焦，加茯苓者，取其淡渗分利，导下焦湿浊从膀胱而出。因见肛周渗血，外洗方中添槐花炭，以炭药止血而不留瘀，合侧柏炭成焦苦坚阴之势。三诊见口干项僵、脉转细弦，此非阴虚津亏，实乃清阳升发、津液输布未周之候。故去茯苓防过利伤阴，遣葛根升津舒筋，白蒺藜疏肝和络，既解项背拘急，又防木郁克土。侧柏炭、槐花相须，清肠络余热而防血溢。外洗方去桔梗之升，入蔓荆子轻扬上行，使清气升则浊阴自降。末诊脉现细缓，此中气渐复之佳兆，然晨起口干、自汗，乃卫表不固、津液外泄之象。故入五味子酸收敛汗，合黄芪取“气旺生津，酸甘化阴”之妙。外洗守方继用，使药力透达魄门，终收全功。纵观四诊，步步紧扣三焦气化：初诊重升提中焦，二诊兼利下焦，三诊调和上焦，四诊固摄三焦，诚显“升阳固脱、三焦调衡”之精髓。

曾斌芳教授立“升阳固脱、三焦调衡”之法以治脱肛，其学术精要可括为：上焦启闭、中焦斡旋、下焦固摄三法相贯，调衡三焦气化如环无端。“升阳固脱、三焦调衡”之法，非唯承继李东垣脾胃学说，更融通吴鞠通三焦气化、叶天士络病理论之精粹。其治脱肛也，外洗与内服相须，酸敛与风药并用，补益与通降兼施，终使清阳升而浊阴降，三焦利而魄门固。验之临证，效如桴鼓，诚为中医脾胃病学之瑰宝，后学当深研而广传之。（林煜榆 新疆医科大学中医学院  王雯 新疆维吾尔自治区人民医院）