7.14肾衰

肾衰又名肾绝、关格。肾衰分急性肾衰和慢性肾衰。肾衰相当于西医学所说的肾功能衰竭。

肾衰在《脉经》卷四称为肾绝。以往又常称其为关格。

肾衰可由暴病及肾，损伤肾气，或肾病日久，致肾气衰竭，气化失司，湿浊尿毒不得下泄，以急起少尿甚或无尿，继而多尿，或以精神萎靡，面色无华，口有尿味等为常见症状的脱病类疾病。

急性肾衰相当于西医学所说的急性肾功能衰竭。

急性肾衰，是指新起病急之肾衰。

依据

1、常继发于各种严重疾病所致的周围循环衰竭或肾中毒后，个别病例可无明显原发病。

2、急骤地发生少尿，甚至无尿，但亦有无少尿表现者。

3、血尿素氮、血肌酐迅速升高，出现高血钾、酸中毒。

4、经数日至数周后，如处理恰当，会出现多尿期。

5、尿常规检查可发现等张尿(比重1．010～1．016)，蛋白尿(+～++)，尿沉渣常有颗粒管型、上皮细胞碎片、红细胞和白细胞。

6、B超显示双肾增大或大小正常。除大失血及溶血所致者外，一般多无严重贫血(血红蛋白80～lOOg／L)。

辩证论治

小尿期

一、邪热炽盛证：尿量急骤减少，甚至闭塞不通，发热不退，口干欲饮，大便不通，烦躁不安，舌红绛，苔黄干，脉数。泻火解毒。74、大承气汤 加减。

二、热盛动血证：小便点滴难出，或尿血、尿闭，高热谵语，吐血，衄血，斑疹紫黑或鲜红，舌质绛紫暗，苔黄焦或芒刺遍起，脉细数。清热解毒、凉血止血。895、犀角地黄汤 加减。

三、湿热蕴肾证：尿少尿闭，脘闷腹胀，恶心呕吐，口中尿臭，发热口干而不欲饮，头痛烦躁，严重者可神昏抽搐，舌苔黄腻，脉滑数。清热利湿。612、除湿清肾汤 或 732、黄连温胆汤 加减。

四、气脱津伤证：尿少或无尿，汗出粘冷，气微欲绝，或喘渴息促，唇黑甲青，脉细数或沉伏。敛阴固脱。259、生脉散 加减。

五、脾肾阳虚水停证：全身浮肿，神疲乏力，四肢不温，腰酸腰痛，纳差腹胀，泛恶呕吐，少尿或无尿。温补脾肾、利水消肿。619、真武汤 合 884、温脾汤 加减。

六、血瘀水停证：有出血症候或尿呈酱褐色，肢体麻木，浮肿，尿少尿闭，舌质紫黯或有瘀点，脉沉涩。行瘀利水。632、桃红四物汤 加减。

多尿期及恢复期

一、脾肾阳虚证：腰酸腰痛，全身乏力，畏寒肢冷，小便量多而清长，纳差，舌淡，苔白，脉沉弱。温补脾肾。115、无比山药丸 加减。

二、气阴虚证证：动则乏力短气，腰膝酸软，手足心热，口干喜饮，或口干不欲多饮，舌质略红有齿痕，苔薄，脉象沉细而数。益气滋阴。376、红油膏加人参、黄芪等。

其他治疗

1、少尿期应以量出为入的原则控制液体入量，每天入量应少于1000ml/天，严格限制食物及药物中钾的摄入量，积极控制感染，纠正酸中毒，高血钾时可用葡萄糖注射液加胰岛素静脉滴注，并配合10%葡萄糖酸钙，有条件者争取尽早透析治疗。

2、多尿期要防止脱水及电解质紊乱，当血尿素氮、肌酐接近正常时饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加，恢复期应注意避免使用肾毒性药物。

3、治疗期间加强营养，必要时配合静脉高营养。

4、针灸疗法：先灸气海、天枢等穴各3～7壮，然后用六一散等内服药以利小便。艾灸肾俞及肋脊角区，有时能增加尿量

5、降浊灌肠方：生大黄、生牡蛎、六月雪各30克，浓煎120ml,高位保留灌肠。

6、大蒜120克，芒硝60克，同捣烂成糊状，外敷肋脊角的肾区。

7、芫花30克，水煎，温热敷肾区。

7、蚯蚓粪、朴硝等分，水和敷脐下。

8、葱白若干，锉炒，纱布包囊，以2个互熨小腹。

9、蜗牛捣烂，入麝香少许，敷贴脐下，适用于少尿期。

慢性肾衰相当于西医学所说的慢性肾功能衰竭。慢性肾衰是指病久正衰之肾衰。

依据

1、有慢性肾脏疾病病史。

2、早期患者仅有原发病症状，部分病人病史不清，而以乏力、厌食、恶心、贫血、高血压就诊。

3、尿毒症期出现多系统症状和体征。如：

(1)脾胃症状：食欲不振，厌食，恶心，呕吐，顽固性呃逆，口有尿臭气等。终末期多有腹泻，或消化道出血。

(2)脑神症状：烦躁不安，头痛，乏力，记忆力减退，或睡眠习惯颠倒，嗜睡，甚至昏迷，四肢烧灼感，疼痛，麻木，抽搐，震颤。

(3)血液症状：贫血，严重者有出血倾向，晚期则血液呈高凝状态可致血栓形成。

(4)心脉症状：血压升高，心悸怔忡等。

(5)肺系症状：呼气有尿味，气喘咳嗽，或有胸胁疼痛，胸腔积液。

4、体格检查：面色苍白，萎黄而灰暗，双眼睑肿胀(尿毒症面容)，皮肤干燥有尿霜，色素沉着，肌肤甲错，紫癜等，全身水肿，血压高等。

5、实验室检查：

(1)呈正常红细胞、正常色素性贫血，红细胞比积下降，血小板可减少。

(2)二氧化碳结合力降低，血肌酐、尿素氮升高，可出现高血钾。

(3)尿量减少甚至无尿，尿比重低，常固定在1．010以下，呈等张尿，尿蛋白(+～++++)及红细胞、白细胞和颗粒管型等。

(4)内生肌酐清除率降低。

(5)B超示双肾缩小。

6、临床分期：

(1)肾功能不全代偿期：内生肌酐清除率(CCr)>50ml／min，血肌酐持续正常水平(133～177μmol／L)，临床上无症状。

(2)肾功能不全失代偿期：内生肌酐清除率50～20ml／min，血肌酐达186～442μmol／L，尿素氮上升，超过7．1μmol／L，临床出现乏力，轻度贫血，食欲减退等周身症状。

(3)肾功能衰竭期：肌酐清除率降至20～lOml／min，血肌酐升至451～707μmol／L，尿素氮上升至17．9～28．6μmol／L。病人出现贫血，代谢性酸中毒；钙、磷代谢紊乱；水电解质紊乱等。

(4)尿毒症：肌酐清除率在lOml／min以下，血肌酐达707μmol／l以上，尿素氮在28．6μmol／L以上，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。

辩证论治

一、脾肾阳虚证：倦怠乏力，气短懒言，纳少腹胀，腰酸，腿软，口淡不渴，大便不实，夜尿清长，甚则畏寒肢冷，腰部发冷，舌淡有齿痕，脉弱。温补脾肾。478、金匮肾气丸 合 442、附子理中汤 加减。水肿明显者用 619、真武汤 合 456、苓桂术甘汤。

二、气阴两虚证：面色少华，气短乏力，腰膝酸软，皮肤干燥，饮水不多，或手足心热，大便稀或干，小便量少色黄，或夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉细。益气养阴。379、麦味地黄丸加人参、黄芪等。

三、肝肾阴虚证：头晕头痛，口舌咽干，渴喜凉饮，五心烦热，全身乏力，腰膝酸软，大便于结，尿少色黄，舌淡红，无苔或少苔，脉沉细或弦细。滋补肝肾。 472、知柏地黄汤  加减。

四、阴阳两虚证：乏力、畏寒肢冷，手足心热，口干欲饮，膝酸腿软，大便稀溏，小便黄赤，舌淡白，胖润有齿痕，脉沉细。滋阴温阳。 590、济生肾气丸  加减。

五、湿浊困阳证：纳少腹胀，恶心呕吐，口中有尿气，身重困倦，腹泻或便秘，面色晦暗，舌苔白腻或腐，脉濡。利湿化浊。882、温胆汤 加减。

六、湿热内蕴证：纳差，腹胀，恶心呕吐，口干口苦，心烦，口臭气味异常，大便秘结，尿少而赤、甚至全无，舌质红，苔黄腻，脉弦数。清化湿浊、降逆止呕。732、黄连温胆汤 加减。

其他治疗

1、积极治疗原发病，减轻工作强度，避免过劳，防止感冒，预防感染，不使用损害肾脏的药物。

2、饮食疗法：采用优质低蛋白饮食，并补充足够能量及维生素，有水肿者应限盐及水的摄入。

3、配合西药维持水、电解质平衡，纠正酸中毒。

4、合并感染时，及时选用抗生素，注意避免使用对肾脏毒性大的药物，主要从肾脏排泄的抗生素要减少剂量。

5、配合西药降压、止呕，输血或使用促细胞生成素纠正贫血等对症治疗。

6、有条件者进行透析疗法，包括腹膜透析，血液透析及结肠透析等及肾移植。

7、针灸治疗：小尿或无尿者，可选用内关、人中、秩边透水道、中极、归来等穴，用捻转提插泻法，以通闭、利尿；配合肾俞、命门、脾俞、关元等穴，用捻转提插泻法，以补肾健脾、温阳利水。吐逆而小便不利者，灸气海、天枢等穴。

8、大黄、槐花、积雪草各30克，水煎至200ml，保留灌肠，1次/日。2周为1疗程。

9、大黄30克、附子3个、生牡蛎30克，水煎浓缩至150ml，保留灌肠，每晚1次。

10、生大黄、茜草、白花蛇舌草，生牡蛎各12～24克，水煎至200ml，保留灌肠，1次/日。2周为1疗程。

11、呕吐频繁者，玉枢丹0.6克，吞服，1次/3小时。

12、制附片2片，生大黄末0.6克，白芥子末6克，分贴两侧涌泉穴。

13、生黄芪30克，桑白皮15克，杏仁15克，生姜3片，鲤鱼1尾，去鳞及内脏，共煮至熟，去药渣，食鱼喝汤。

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