20.34癓积

慨述

癓积又名腹内包块。

癓积是指触及腹腔内有形可征的包块，以往称称为积聚、癥瘕。一般为有形之邪搏结，如血瘀、虫积、食积、燥屎、痰凝等而成。其常见疾病有腹内癌瘤、石瘕、肠覃、肝积、肥气、肠结、肠痈、食瘕、伏梁、蛔虫病等。

临床若对出现腹内包块的病种尚不能确定时，可暂以腹内包块待查作为初步诊断，并进行辨证论治及对症处理。

辨病思路

一、腹部扪及包块，或大或小，边缘或整齐或不整齐，质地可硬可软，推之可移动或不可移动等，一般可作为鉴别良性病变或恶性病变的主要特征。

二、根据包块的部位进行诊断思考，如：

1、脐周包块如条索状，时聚时散，多为蛔虫病。

2、脐上腹部包块，可见于胰痈、胰癌、食瘕、胃缓、胃反等。

3、右下腹包块，常为肠痈、肠罩等

4、左下腹包块，可为燥屎或肠癌、伏梁、肠罩等。

5、右胁下包块，圆滑柔软者，多为肝癖；伴黄疸者，多为肝热病、肝瘟；伴触痛拒按，局部灼热者，或为肝痈；坚硬不平者，可能为肝积、肝癌；　　　　　　　

6、左胁下巨大包块，多为肥气、恶核。

7、右肋缘胃脘部卵圆形包块，常见于胆石、胆胀；肿硬不平者，可能为胆癌。

8、胃脘部包块可见于食瘕、胃癌等。

三、根据伴随症等进行诊断思考，如：

1、若有腹壁膨胀，青筋暴露者，多为肝积、肥气。

2、腹部包块不甚明显，而腹痛腹胀甚、便秘呕吐者，可见于肠痹、肠结等病。

3、妇女腹部圆滑包块，一般不痛、不影响月经者，可见于肠覃。

4、上腹部深处扪及包块，伴小便异常者，可能为肾的病变。

5、小腹部包块，尿频尿血，可能为膀胱癌；妇女见之且有崩漏表现者，可能为石瘕、胞癌。

四、血、尿、粪便常规检查多属必要。腹部Ｘ线摄片、Ｂ超、ＣＴ扫描，内窥镜检查等常用以明确诊断。

辨证论治

一、气滞血瘀证：包块软而不坚，硬痛不移，胀痛并见，舌质紫暗，舌下络脉曲张，苔薄，脉涩。理气化瘀消积。477、金铃子散合260、失笑散。两胁胀痛，加郁金、柴胡、枳实、厚朴；刺痛拒按，加桃仁、红花。

二、瘀血内阻证：腹部积块明显，硬痛不移，面暗消瘦，时有寒热，女子或见月事不下，舌暗或见斑点，脉细涩。活血化瘀消积。927、膈下逐瘀汤。疲乏、食少，加党参、黄芪、白术；女子经闭，加当归、丹参；面白、唇淡，加阿胶、熟地、当归。

三、血虚挟瘀证：腹内积块，疼痛拒按，面色萎黄或黧黑，形体消瘦，食少无味，头晕面白，知质淡紫，脉细涩。祛瘀养血。31、八珍汤合166、化积丸加减。

四、痰瘀互结证：腹内包块圆滑，腹胀痞闷，或有刺痛，舌胖色暗，脉弦涩。祛痰化瘀。287、加味四物二陈汤，痰多，加瓜蒌壳、制南星；刺痛，加乳香、没药。

其他疗法

1、常用软坚消积中药：鳘甲、土鳘虫、三棱、莪术、姜黄、穿山甲、阿魏、鸡内金等，可在辨病、辨证的基础上选用。

2、体针疗法：常用期门、支沟、阳陵泉、足三里、太冲、内关、肝俞、肾俞、行间、三阴交等为主穴。

3、西医治疗：长期久病，病情重危，腹部包块，形体消瘦者，可用能量合剂、脂肪乳、氨基酸等静脉滴注；腹部包块，经诊断有明显手术指征者，可考虑行手术摘除。

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