20.31黄疸

黄疸相当于西医学所说的：“急性病毒性肝炎”、“慢性病毒性肝炎”、“胆囊炎”、“胆结石”、“脂肪肝”、“药物性肝炎”等肝胆系统疾病。

黄疸是指以白睛、皮肤粘膜、小便发黄为特征的一组症状。多因外感湿热、疫毒、内伤、酒食或脾虚湿困，血瘀气滞等所致。一般按病之新久缓急与黄色的明暗等分为阳黄与阴黄。黄疸为肝胆病变的常见症状，胰的病变、大量血液损害，稻瘟病等亦可出现黄疸。凡以黄疸为主要表现的疾病，可归纳为黄疸病类。

临床若对导致黄疸的病种尚不能确定时，可暂以黄疸待查作为初步诊断，并进行辨证论治及对症处理。

辨病思路

一、黄疸应以白睛发黄为主要特征，且发黄多以白睛为先。仅肤色萎黄则可能是黄胖病（钩虫病）。血劳或食物、药物中含黄色素过多而使皮肤现黄色者，其血清胆红素不高。

二、详细询问是否有肝瘅、蛊虫病、稻瘟病等流行、接触史，或近期输血、服用某些特殊药物，或胆手术、胆石、蛔虫病等病史。检查有无肝、脾、胆囊肿大，上腹部肿块，以及其性状等，皆有助于病种的诊断与鉴别。

鉴别阳黄、阴黄：

1、起病急，病程短，皮肤黄色鲜明如橘皮，甚或呈金黄色，伴有口干发热，小便短黄，大便秘结，舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数者，为阳黄，多由湿热、疫毒侵袭所致。

2、起病缓慢，病程长，黄色晦暗如烟熏，伴有脘痞腹胀，畏冷神疲，口淡不渴，舌淡，苔白腻，脉沉迟或濡缓者，为阴黄，多由寒湿阻滞所致。

三、根据发病年龄、病史特点等进行诊断思考，如：

1、新生儿黄疸称胎黄，属血疸范畴，轻微者多属生理现象。

2、青年人患黄疸，以肝热病、肝瘟为常见。

3、中年人患黄疸，无发热等症者，女性以胆石为多，男性应考虑肝积、肝癌。

4、中年以上患黄疸，常见于肝积、癌病，男性多为胰癌、肝癌，女性多为胆癌。

5、新起黄疸，伴有发热、呕恶、腹胀、腹泻等症者，多属肝热病、肝瘟、胆瘅、胆石、胰瘅等病。

6、伴右胁隐痛或胀痛、刺痛，多属肝病，如肝热病、肝著、肝积、肝痈、肝癌、肝虫病等。

7、伴右上腹阵发剧痛或绞痛，常见于胆石、蛔厥。

8、进食蚕豆后出现黄疸，为蚕豆黄。

四、根据皮肤、二便的黄色等区分黄疸的病位病性，如：

1、肝脏疾病所致黄疸，其皮肤多呈浅黄色，可有轻度瘙痒，尿色加深，大便色浅黄。

2、胆疸有明显的皮肤瘙痒，尿如浓茶，粪色浅灰或如陶土，久之肤色黄绿、深绿或为褐色。

3、血疸皮肤如柠檬色，无瘙痒，病重者常见皮肤苍白，尿如茜油，粪色亦加深。

五、胆红素代谢试验，包括血清胆红素(结合性、非结合性)定性与定量测定、尿胆红素和尿胆原试验、粪胆素测定，对于鉴别肝疸、胆疸、血疸具有重要意义。

六、据病情需要，作其他肝功能、转氨酶、甲胎蛋白测定，胰、胆囊、胆管造影，血液学检查，超声波、同位素扫描，X线、CT等检查，以资鉴别病种。

辨证论治

一、湿热兼表证：黄疸初起，恶寒发热，皮肤瘙痒、生疮，肢体困重，咽喉红肿疼痛，脘痞恶心，舌质淡红，苔薄腻，脉濡数。清热化湿解表。207、基露消毒丹。表证明显者，去川贝母、射干，加麻黄、生姜；皮肤生疮，加蒲公英、土茯苓；发热明显，加栀子、银花。

二、湿重于热证：身目俱黄，黄色较鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，厌食油腻，腹胀，或大便溏垢，小便短黄，舌苔厚腻微黄，脉弦滑或濡缓。利温化浊。518、茵陈四苓散。胸脘痞满，加木香、枳实、厚朴；恶心呕吐，加生姜、制半夏、砂仁；发热、口渴，加黄芩、葛根、连翘；口甜、便溏，加苍术、厚朴；纳呆不欲食，加炒麦芽、鸡内金。

三、热重于湿证：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊侬，腹部胀满，口干，口苦，恶心欲吐，腹部胀满，胁胀痛而拒按，小便短少黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。清热得湿。219、龙胆泻肝汤。身目俱黄，加茵陈、田基黄；壮热、口渴，加大青叶、黄连、黄柏；腹胀、便秘，加大黄、枳实、厚朴。

四、胆经郁热证：身目黄染，右胁疼痛，牵引肩背，口苦口渴，呕吐恶心，大便秘结，小便黄赤短少，舌质红，苔黄腻，脉弦数。清泄胆热。796、清胆汤：一般可加柴胡、黄芩；胁痛甚，加郁金、枳壳、木香；黄疸明显，加茵陈、金钱草、田基黄；呕吐、呃逆，加炒莱菔子、制半夏；大便秘结，加大黄、芒硝。

五、热毒炽盛证：发病急骤，黄疸迅速加深，其色金黄鲜明，高热烦渴，呕吐频作，胁痛腹满，神昏谵语，或见衄血、便血，或肌肤出现瘀斑，尿少便结，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑数或细数。清热解毒。520、茵陈蒿汤合821、清瘟败毒饮，尚可加银花、土茯苓、大青叶等；神昏，配服紫雪丹或安宫牛黄丸；衄血、便血，加侧柏叶、白茅根、紫草。

六、寒湿困脾证：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，头重身困，恶心纳少，脘痞腹胀，大便溏垢，神疲畏寒，口淡不渴，舌质淡，苔腻，脉濡缓或沉迟。温中散寒、健脾渗湿。517、茵陈术附汤。胁痛，加泽兰、郁金、赤芍；便溏，加前仁、茯苓、泽泻；恶心、纳少、脘痞腹胀，加枳实、厚朴、制半夏、橘皮。

七、阏滞肝络证：黄疸日久，胁下肿块胀痛或刺痛，痛处固定不移，肤色暗黄，舌质暗红或有斑点，脉弦细而涩。化瘀疏肝。927、膈下逐瘀汤。胁胀作痛，加郁金、川楝子、柴胡；黄疸明显，加茵陈、田基黄、金钱草。

八、脾虚营亏证：面色萎黄，身体虚弱，肌肤不荣，面容憔悴，神疲乏力，气短懒言，纳食日少，大便溏薄，舌淡瘦小或灰暗，脉虚。健脾益气。230、归脾汤。畏冷、肢凉，加桂枝或肉桂、巴戟天、仙灵脾。

其他疗法  

一、针炙疗法：

1、阳黄取胆俞、阳陵泉、内庭、太冲穴，用泻法。

2、阴黄取至阴、脾俞、胆俞、中脘、足三里、三阴交穴，用平补平泻加炙法。

二、常用退黄中药：茵陈蒿、田基黄、鸡骨草、金钱草等，可在辩病、辩证的基础上选用。

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