20.24呕吐

慨述

呕吐是指胃内容物从口中吐出的症状。可由诸种原因使胃失和降，胃气上逆所致。除胃本身的各种疾病均可导致呕吐及恶心以外，肝、胆、胰、肠的病变，以及耳眩晕、妊娠恶阻、头部内伤、颅内病变、某些药物中毒、中暑、晕动病、脏厥类疾病等等，皆可出现呕吐及恶心。

临床若对导致呕吐及恶心的病种尚不能确定时，可暂以呕吐及恶心待查作为初步诊断，并进行辨证论治及对症处理。

辨病思路

一、根据呕吐的特点而考虑病种，如：

1、餐后立即呕吐者，可见于类霍乱、伤食等。

2、餐后片刻而呕吐，吐出之食物残渣无酸味者，可见于食管痹、胃郁。

3、餐后间时较长再呕吐者，多为胃反。

4、喷射性呕吐伴头痛剧烈，或有神昏、烦躁、偏瘫、抽搐等症者，多见于脑痨、春温、暑温、脑瘤、脑癌、颅脑痈、头部内伤、黄耳伤寒等病。

5、嗅油膩食物味而恶心呕吐者，可能是妊娠恶阻、胆瘅、肝热病等。

6、呕吐水液，并有脘腹痞胀、腹中水声漉漉者，为胃饮。

二、根据呕吐及恶心的伴随症状而鉴别病种，如：

1、吐出物呈酸馊腐臭味者，多见于伤食、胃反。

2、呕吐物有粪臭，腹部扪及条索状包块，无矢气者，多为肠结、肠痹。

3、呕吐且有发热者，多为胆瘅、胃瘅、胰瘅。

4、恶心呕吐，心前区疼痛剧烈，伴汗出、肢冷者，应考虑厥心痛。

5、呕吐而伴脘腹疼痛者，多见于胆瘅、蛔厥、胃瘅；且伴黄疸、大便灰白者，多为胆石。

6、呕后胃脘部痛胀缓解者，多为胃疡、胃反、胃缓。

7、呕吐蛔虫，并有腹痛者，多为蝈厥。

8、呕吐伴有吞咽困难、形瘦，多在餐后片刻发生者，多为食管痹、食管癌。

9、经常性呕吐，有时甚至呕吐少量咖啡色液体，且常伴食少消瘦、胃脘部痞硬或有包者，应考虑胃癌、胃反等病，应作胃镜、肿块病理切片以确诊。

10、呕吐量不多，进食正常伴忧郁焦虑、失眠等症者，多为胃郁。

11、呕吐伴眼球震颤、耳鸣，张目则症状加重者，多为耳眩晕。

12、小儿咳嗽频繁，呕吐痰涎，可见于暴咳、百日咳。

13、呕吐伴腰痛，尿频、尿急、尿痛者，多为石淋、肾瘅、肾痈、肾著。

14、骤起剧烈呕吐米泔水样物，并有腹泻、目眶凹陷、小腿转筋、无腹痛、里急后重等症者，应考虑霍乱的可能。

15、突起剧烈头痛，恶心呕吐，检查血压显著增高者，多为厥头痛；伴耳中雷鸣、目胀欲脱，视力下降者，多为雷头风；头目胀痛，恶心呕吐，瞳神散大，视力骤降，眼压升高者，多为绿风内障等。

三、根据病史、病因或诱因而考虑病种，如：

1、食物中毒之类疾病，常有明显的饮食原因可查，多在餐后片刻骤起，呕吐物中可查出毒食物种类和病菌。

2、由药毒所致者，有明显的服药史。

3、有外伤史而出现恶心呕吐者，为头部内伤。

4、有暴饮暴食、酗酒史，呕吐频繁、寒颤高热、腹痛不因呕吐而缓解，血、尿淀粉酶增高，B超检查示胰腺充血者，可见于胰瘅等病

5、女性患者，有停经史，伴呕吐厌食，甚则食入即吐，应考虑妊娠恶阻。

6、夏季长期高温作业，突起恶心呕吐、汗出者，多为伤暑、中暑。

7、明显发病季节、流行性，小儿多见，脑膜刺激征阳性，脑脊液检查多为炎性改变者，为春温〔瘟）、暑温（瘟）等病。

8、呕吐因乘车船而发，离车船即止者，为晕动病。

9、有肾水、石水等病史，伴浮肿明显、小便量少、夜尿多、呕吐频繁、精神委靡者，多为肾衰。

10、有风眩病史，突然出现呕吐者，多为厥头痛；或有仆倒、半身不遂者，多为中风。

11、夏秋季骤起剧烈呕吐米泔水样物，并有腹泻，但无腹痛者，应高度警惕霍乱之可能。

12、婴儿哺乳后呕吐乳食，甚至形体消瘦者，为初生儿呕吐。

13、婴幼儿因乳食不节，出现呕吐、腹胀腹痛、腹泻或便秘者，为积滞。

14、本有腿脚麻木、酸软，或挛急、肿胀，出现心悸气喘、恶心呕吐等症者，可能是脚气冲心。

四、除血、尿等常规检查外，必要时测血电解质浓度、pH值或CO2结合力，X线腹部平片及钡餐检查、消化道内窥镜检查、B超检查以及其他特殊检查等，以便明确诊断。

辨证论治

一、寒邪犯胃证：呕吐，可伴恶寒发热，头身疼痛，胸脘满闷，或有肠鸣泄泻，舌淡苔白，脉浮紧。温胃散寒。956、藿香正气散　加减。

二、食滞胃肠证：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气吞酸，厌食，吐后反快，大便秽臭，舌苔厚腻而浊，苔垢腻，脉滑或沉实。消食导滞。556、保和丸　加减。

三、胃热炽盛证：呕吐，发热，食已即吐，口臭而渴，汗出，大便秘结，小便短黄，舌质红，苔黄干，脉洪数。清胃泻热338。　加减。

四、寒饮停胃证：呕吐多为清水痰涎，脘闷，腹胀，腹中有振水声，头眩心悸，口干不欲饮，或饮水则吐，苔白滑，脉沉弦。温胃化饮。456、苓桂术甘汤或89、小半夏加茯苓汤　加减。

五、肝胃不和证：呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁满闷，嘈杂，舌边红，苔薄黄，脉弦。疏肝和胃。651、柴胡疏肝散加半夏、生姜等。

六、脾胃气虚证：呕吐无力，食少纳呆，神疲肢倦，少气懒言，面色无华，舌质淡，脉细弱。补脾益胃。542、香砂六君子汤 　加减。

七、脾胃阳虚证：呕吐时作，倦怠乏力，口干而不欲饮，畏冷肢凉，脘腹隐痛，喜暖喜按，大便溏薄，面色淡白，舌淡苔白，脉弱。温补脾胃。21、丁萸理中汤加砂仁、半夏之类。

八、胃阴虚证：呕吐反复发作，或时作干呕，口燥咽干，胃脘嘈杂，似饥而不欲食，大便干结，舌红津少，脉细数。滋阴和胃。678、益胃汤 加枇杷叶、竹茹等。

其他疗法

一、单方验方：

1、芦根60克，治胃热呕吐。

2、生姜、白豆蔻各1.5克，治风寒呕吐。

3、母丁香3个、陈皮1片，治胃寒呕吐。

二、针灸治疗：关元、中脘、上脘、下脘、中极、神阙、足三里、手三里等穴，针刺，温炙等。

三、常用止呕中药：砂仁、生姜、法夏、吴茱萸、苏叶、黄连、公丁香等，可在辨病、辨证的基础上选用。

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