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作者：田慧 解放军总医院老年内分泌科教授

来源：国际糖尿病

《老年糖尿病诊疗措施专家共识》内容特点及其发布意义

　　这项共识是由中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专家委员会及专家共识编写专家组共同制定，旨在为老年糖尿病患者的治疗提供一些更切合实际的理念和措施。与现有指南相比，该共识最关键的特色是侧重于老年糖尿病患者，在老年糖尿病的流行病学、现有治疗措施/理念及整体管理方面都结合了目前国内外更多的相关信息。例如，该共识对老年糖尿病的流行趋势、临床特点、个性化管理都作了更为详尽的描述。但是，由于目前有关老年糖尿病患者的数据证据较少，该共识并没有太大的进展。

　　我们也希望通过这样一个共识让大家关注老年糖尿病患者的管理。因为老年人确实在糖尿病患者中占有很大的比例。有数据显示，这一比例可能已达到50%。该比例与杨文英教授所做的全国调查结果的38%存在一定差异，主要因为全国性调查中老年人一般只调查至七十几岁，且占比例很少。由此可以看出，目前我们国家还欠缺专门针对老年糖尿病患者的调查或是涉及整个糖尿病患病人群的年龄调查。但是，目前的现有数据和我们自己提供的一些数据还是能让大家更清楚地认识到老年糖尿病的一些流行特点及临床特点，并重视老年糖尿病患者的管理。如果不能对老年糖尿病患者进行很好的管理，必将显著降低整体糖尿病人群的管理水平，这是一个很重要的理念。

　　对老年糖尿病患者，我们也强调要区分患者是在老年前患病还是老年后患病，两组患病特点有较大差别。我们希望这些方面都能引起大家的注意。就降糖药应用而言，这次会议也提到，可将二甲双胍、阿卡波糖和DPP-4抑制剂作为一线用药，这一点比较超前。目前其他指南可能还没有如此简洁地将它们都作为一线用药。从现在有关DPP-4抑制剂的大型研究及大多数临床专家共识来看，这类药物在老年人中的应用效果和安全性还是非常好的。对老年糖尿病患者而言，这类药物是一种非常好的早期用药选择。

　　此外，这项共识更多地强调了综合管理。这主要是因为老年人很少仅患有一种疾病，很多都合并其他疾病或其他脏器的潜在功能异常。作为参与该共识起草的专家之一，我认为该共识还不是很全面，我们期望能通过该共识首先引起大家的关注，然后再将其进一步完善。

老年糖尿病患者的诊疗研究进展

　　在诊疗上，首先，对老年人一定要进行综合评估，不能一概而论。因为老年人涉及的疾病种类比较多，我们提出，仅知道他是糖尿病患者还远远不够，还要关注其血糖控制水平。有些人虽然多年前就患有糖尿病，但血糖控制得非常好。有的人刚患糖尿病，但却合并很多其他的疾病，如冠心病。因此，对老年糖尿病患者必须进行全面评估。

　　这次发布的该共识就糖化血红蛋白的控制目标主要提到了五个方面。①血糖水平不能一概而论，②要评估β细胞功能情况。老年后才得糖尿病的患者β细胞功能通常代偿相对较好，有证据显示，患者罹患糖尿病越晚，β细胞的调节能力越好。目前我国有关老年后罹患糖尿病的患者数据很少，我们的小型研究显示，与老年前得病相比，老年后得病的糖尿病患者所占比例可能更大。但是，总体人群中到底这两种患者哪部分的比例更大目前尚不确定，因为横断面研究及序贯研究所得出的总水平可能还是存在差异，这方面的数据我们还是非常缺乏。而老年后得病的糖尿病患者我们还是非常有希望将其血糖控制好的。有的老年患者对血糖控制也比较积极。我们已经收到这部分老年患者的反馈——平时糖化血红蛋白控制都是6.5%以内，非常好，现在让放宽到7点多，很不理解。原则是一定要个体化制定控制目标，不应该千篇一律。③需要对合并症、伴发疾病、其他脏器功能及个人管理能力（包括体能、智能和财力）等进行评估。该共识多次强调，在进行治疗选择前应充分地进行综合评估。④要关注早期治疗。我们特别强调要对患者进行早期管理与防治，使患者尽早达标和获益。⑤提出老年人的血糖、血压、血脂控制目标要因人而异，除血压控制目标放得较宽外，其他治疗的控制相对要求较为严格。

老年糖尿病患者骨质疏松的诊疗特点

　　老年糖尿病患者与非糖尿病老年人的骨质疏松有很多相似之处。只是相对来讲，老年糖尿病患者如果血糖控制不好的话会更多地影响维生素D的代谢，导致更多的骨矿物质丢失。但是对老年人来说，补钙还是要慎重。就老年骨质疏松而言，其评价是较为容易的。但是要想更精细地对骨转换生化标志物进行评价则还需要更精细的研究。就补钙而言，其实不应该像现在临床上很多医生所做的那样一上来就应用大量的钙尔奇D。这种做法实际上是错误的。对老年人来说，补钙过量容易增加血管钙化的发生风险，增加钙化斑的发生率。当然，钙化斑并不是软斑块而是硬斑块。但是它还是会加快心血管疾病的发生速度。另外，过多补钙后，很多脏器无法充分将其代谢，容易引发脏器结石特别是肾脏结石。这些都是需要考虑的。

　　此外，老年人晒太阳机会较少、皮肤吸收等生理能力相对较差，维生素D的合成较差，因此补充维生素D要比补钙更有意义，这一点以前存在一些误区。我们国家之前对这方面的总体重视程度不够，较好的单纯维生素D制剂不易买到，因此只能应用较为高档的维生素D制剂。这样高档维生素D制剂，只有经济能力较好的人才能吃得起，这对老年人骨质疏松的总体防治而言并不是很有利。还有一个就是要及早启用二磷酸盐，抑制骨破坏，可能对已经发生骨质疏松的老年人预防骨折有非常好的作用。此外，我建议老年人应首先要改善生活方式，多吃含钙的食物，这种形式的补钙要比单纯药物补钙好得多。第二要重视维生素D的补充，第三就是要及时启用抑制骨破坏的二磷酸盐等药物。