首先，我看了他发给我的影像学的资料，主要是以核磁共振为主，又问了一下他目前的症状，对于诊断基本有了一个了解，病人因为腰椎间盘突出症L5S1左，而前往上海某大医院就诊，诊断基本明确，手术指征也很明显，具备手术的条件，那里的医生选择了改良的侧入路椎间孔镜手术。半个月以前进行了手术，手术很顺利，病人手术前的症状基本消失，然而，手术后病人又出现了L5神经根的症状，患肢小腿外侧，足背内侧疼痛，尤其是以起立行走是为重，夜间重，不能行走，夜间睡眠不佳。从上海回青后，再次前往青岛的某大医院进行检查，发现仍有突出，虽然形态与手术前不同。由此就诊。这也就是整个的病史。较为普通。因为是朋友介绍，为此电话联系上了这位病人，很是耐心的解释了相关的问题，从影像学的一些特点，针对病史（因为没有看到病人，因此无法进行物理检查，由此可见看医生的重要性），基本符合腰椎间盘突出症的诊断，鉴于病人以往有手术介入病史，因此考虑腰椎间盘突出症复发的可能性大一些，所谓的大概率事件。并从腰椎间盘的病理，手术等方面进行了较为详细的解释。然后病人提出问题，针对病人提出的问题一一作答，也就是针对性的进行了解答。问题来了，这个病人是一个研究所的研究员，当然的数理功底不一般，经过这半个月的折腾，病人跟我说，浏览了大量的腰椎间盘突出症微创手术的视频。看了不少的材料，然后要求与我讨论一下，作为专业人员，感觉无所谓，病人一上来先是给了我一个下马威，告诉我，你所讲的理论逻辑不通，然后提出了他的一套逻辑理论，认为就是对的：影像上可见手术后的所谓“斑块状影”，而微创手术对于去除突出的椎间盘是“撕下来”的，所以残留了这个板块，即所谓的医生遗漏了，不是复发，再者是手术后马上出现了现在的这些症状，还有就是手术后腰围保护固定，不可能是复发，相对这些问题，解释是比较清楚的：我们的手术是“突出间盘摘除术”，不是乱撕咬的。是有目的的，而且医生不可能有意给你留下相关的退变的椎间盘。因此，复发的可能性要大一些，因为对于一个腰椎间盘突出症的患者，其椎间盘组织是退变的，严重时成为块状结构，且与周围组织不相连，有的时候翻身等动作时都能够再突出，这是有相关病例支持的。而对于第二点，手术后术前症状基本消失，目前的症状又是再发的，也支持复发的诊断。再者，手术后的腰围的作用不是很大的，保护作用不是很明显，只是限制病人过大的动作。感觉解释的还是可以，基本回答了病人的疑问，结果回答还是你的这个逻辑思路不对，再次提出他的那些个解释。并质问：请告知他复发椎间盘突出的影像学标准。再次告知他，医学是循证医学，是个经验科学，不是数理上死板的公式那么刻意，因此我和他的思路不是一个，逻辑也是不同的，所谓的隔行如隔山，也就说的是这个。但是病人还是按照他的逻辑，反复就是这些事情，真的感觉很无奈，病人能从MRI片子中找到变量，不变量，说是为了对照，去了同一家医院，用的是用一台核磁机器。由此可以将这些因素作为不变量，定量，感觉挺好笑，反复告知，即使同一台机器，同一个人，在不同时段的检查也是有出入的，因为其扫描的层厚，一般是5mm，即使超薄扫瞄也有2.5mm的层厚，不同时段的扫描不可能完全一致。所谓对比也是相对的。当然也不是所谓的可忽略的影象差异。还是不信，告诉我他的现在的症状是手术完了以后立刻出现的，我回答是你的手术前的症状完全消失了，这不是与复发有些吻合吗。讨论到最后，终于明白了这个病人讲所有的问题的目的，只有一个，这是手术造成的，是手术中的遗留或者是在撕扯椎间盘的时候搞得。的确有些无奈，后来还告诉我，他已经去了很多医院，找了很多的医生云云，一头雾水，这难不成是在考我？但是听他的语气解释与我都差不多，也不过是血肿之类的，而且反复在说，“掉坑里了”，也就是掉到我们医生的坑里了，由此想到，这个病人在手术后，曾经去过不少的医院，然而，由于如此的刨根问底，怕“掉坑里”而被许多的医生拒绝收治。问过其从上海回来后，曾经到青岛的几家大医院就诊，如其所讲，找了不少医生，但是很少有医生敢收治这种病人，都是推脱没有床位，如此可见，那些个医生不想收治罢了。由此又想到，对于治疗效果，病人对医生的依从性的确是非常的重要，也是影响手术后疗效的因素之一。如果病人的依从性很好，遵照医生的医嘱，按照医生的计划进行治疗，大部分的病人的疗效应该不会太差。记得以前在美国的医院里进修的时候，外科手术病人是在入院时就签署了相关的文件，医生可以根据病人的病情选择治疗手术方法，当然，有些谈话是在门诊就谈好了的。病人信任医生。因为作为病人，并不了解疾病相关的知识与治疗措施，手术方法。即使有些了解也是一知半解，只有医生掌握了疾病的相关的常识与知识，根据病人的症状体征与影像学资料，做出适合病人疾患的治疗方法与手术方式，并且根据自己的条件，即我那种手术最为熟悉，给予病人进行治疗。由此可见，病人的依从性应该是获得治疗效果的重要一环。而我的这位病人对医生治疗的依从性太差，不相信医生，甚至认为医生的逻辑思路与其不和就是错误的，如此一来，相信不论采取什么样治疗手段，其效果都不会太好。根本的问题所在是我们的思路南辕北辙，而病人考虑的最多的是否“掉到坑里”，由此所导致的问题则是病人的满意度永远不会好。而如果按照病人的意愿或者那些个一知半解的知识去做，那更是要”掉入深坑“。讨论一段时间后，我知道根本说服不了病人，就此打住，告知病人的治疗方法，因为要解决问题，对于我提出的治疗手段，病人似乎有些认可。当然，我提出的是保守治疗，如果是依从性好的病人，我还是建议二次手术解决问题，而这位病人如此的依从性，还是以保守治疗为宜，至少明哲保身。聊完了以后，给我留下深刻印象的是，这个病人应该很焦虑，当然只是判断，没有看到病人，然而，我们出的《腰椎间盘突出症临床诊疗指南》中也提到，治疗过程中，建议应用一些抗抑郁，焦虑的药物，对于病人恢复还是很有帮助的，这也是国际共识。

总结一下，还是顺着来，只是这次是以病人为例，按照我们诊断的标准，这个病人症状为臀部疼痛，行路时加重，符合L5S1腰椎间盘突出症的下肢痛疼特点，应该检查一下病人的跟腱反射，由于条件所限，无法做到（强调一下，手术前没有检查病人，体检方面缺憾，因此必要时最好到医院看医生）影像学检查（MRI）完全符合“腰椎间盘突出症L5S1左”并压迫神经根，诊断明确，症状与影像学基本符合。因为影像学方面，MRI是诊断“腰椎间盘突出症”的金标准，病人症状明显，手术指征明确，经过保守治疗，症状没有消失，需要手术解除神经压迫。目前手术治疗腰椎间盘突出症，多选择微创椎间孔镜下突出间盘切除术，侧方入路的手术方式也没有错误（我们医院L5S1椎间盘突出症常用后入路，即椎板间入路，这也是各家医院根据实际情况决定的）。病人手术后出现再次出现患肢小腿与足背疼痛症状，不能行路，影像学支持（还是缺少了体格检查），腰椎间盘突出症复发（或者是腰椎间盘再突出）的诊断应该是成立的。所谓的“大概率”事件。至于所谓的“复发”的影像学标准，的确没有一个明确的影像学标注，尤其应当强调的是，疾病诊断都是综合症状，体征并结合影像学资料做出来的，一个好医生不会单靠影像学诊断，即使是腰椎间盘突出症。至于这类病人治疗方法，根据我们医院诊疗常规或者我个人的偏好，建议再次手术彻底解决问题。因为这个病人医疗依从性太差，因此还是保守治疗观察一下，根据病人病情进展情况再做决定，当然，有机会做个体格检查也是必要的。相关的保守治疗方法以前都聊过，不在赘述。

医学是一门经验科学，目前仍然以循证医学为主，且治疗的依从性非常重要。一种病可以有不同的治疗方法，虽说10个医生就会有10种方法，但是大方向是一致的。有的病人因为患病后的焦虑，会找很多的医生看病，这显然是不合适的，只会平添许多的焦虑与不安。因此，一名病人患病之后，应该找一个靠谱的医院和一个靠谱的医生进行治疗，有一个良好的依从性，就会得到一个相对比较合适的治疗方法，就会取得良好的治疗效果。由于此例病人，想到了许多，可能有不当之处，仅供参考。