介绍
抗生素治疗通常持续较长时间，往往超过危重患者的最佳持续时间。尽管强调对脓毒症患者早期给药和选择合适的抗生素，但关于治疗持续时间的证据很少。理想情况下，抗生素治疗的持续时间应最大限度地提高临床疗效，同时降低不良影响的风险，包括艰难梭菌感染、毒性、耐药菌株的出现和增加的医疗保健成本。脓毒症患者抗生素处方的持续时间可能因临床医生而异，根据临床情况从 3-5 天到超过 10 天不等。
对于疑似或确诊感染的危重患者，抗生素治疗的最佳持续时间有哪些可用证据？
抗生素治疗持续时间：腹腔感染
传统上，一旦全身炎症反应消退，对复杂腹腔感染的患者开具抗生素 7-14 天。然而，一旦实现源头控制，抗生素治疗的持续时间可能会缩短，这取决于临床反应；感染源控制后，3-5次的短期治疗可能就足够了。最近的几项研究评估了复杂腹腔内感染后抗生素治疗的最佳持续时间。
一项法国多中心研究纳入了有证据表明腹膜腔内有脓液聚集而接受腹腔内手术的患者。 通过适当的手术干预实现了源头控制。术后第 8 天，患者被随机分为停止抗生素治疗或继续给药15天。8天抗生素治疗方案包括 120 名患者，15 天治疗方案包括 116 名患者。在被随机分配到较短抗生素治疗方案的患者中，从第 8天到第28天不使用抗生素的天数明显更多（15
[6-20] 天 vs.
12 [6-13] 天，P
<0.0001）。45天的死亡率为 8 天的 9.1%，而15天的方案为 13.6%；差异无统计学意义。在ICU和医院的停留时间，多重耐药菌的出现，两组的再手术探查率也相似。这项研究表明，与 15 天的方案相比，更短的 8天抗生素方案在实现感染源控制的情况下，在腹腔感染手术后是安全有效的。
STOP-IT 试验还评估了感染源控制后短程抗生素治疗对腹腔内感染的疗效。患者随机接受感染源控制后4天的抗生素治疗（短程）或持续治疗直至全身炎症反应消退后2天（对照）。主要结局是感染源控制干预后 30 天内的手术部位感染、复发性感染或死亡的复合结局。短程抗生素治疗组 257 名患者中有 56 名（21.8%）出现了主要结局，而对照组 260 名患者中有 58 名（22.3%）出现了主要结局；差异无统计学意义。复合主要结果的各个组成部分的发生率在各组之间也相似。
一项单中心、回顾性研究评估了复杂腹腔感染患者的抗生素治疗持续时间和结局。在短期治疗组中，抗生素使用时间不超过7天；在较长时间的治疗组中，抗生素的使用时间超过 7天。主要结局是治疗失败，定义为复发性感染、继发性腹外感染和全因住院死亡率的综合结果。该研究包括 240 名患者，短期治疗组有 103 人，长期治疗组有 137 人。短期治疗组发生治疗失败的患者显着减少（39%
vs. 63%，P
<0.001）。然而，在回归分析中，较长时间的治疗与治疗失败有关；
抗生素治疗持续时间：呼吸机相关性肺炎
呼吸机相关性肺炎（VAP）是重症患者最常见的医院感染之一。VAP 的诊断通常不明确；此外，考虑到与延迟治疗相关的不良后果，临床医生常常面临尽早开抗生素的压力。许多最初被诊断为可能的 VAP 的患者实际上可能没有肺炎并且接受了不适当的长期抗生素治疗。较短的抗生素给药时间对细菌生态学和耐药菌株的出现有有利影响。
关于 VAP 抗生素治疗的持续时间，现有证据表明了什么？
在具有里程碑意义的试验中，Chastre 等人。比较了 51个法国 ICU 中 8 天和 15 天的 VAP 抗生素治疗。在研究中，197 名患者被随机分配接受 8 天的抗生素疗程；204 名患者接受了为期15天的疗程。8天和15天治疗组的28天死亡率相似（18.8% 对 17.2%；90%
CI，-3.7% 至 6.9%）。组间复发感染的发生率相似。无机械通气天数、无器官衰竭天数和 ICU停留时间也没有显着差异。然而，分配到较短方案的患者无抗生素天数显着增加（13.1 天 vs.
8.7 天，P
<0.001）。在感染了包括铜绿假单胞菌在内的非发酵革兰氏阴性菌的患者中，抗生素治疗时间越短，复发率越高。在反复感染的患者中，多重耐药菌发生率较低，治疗时间较短。
亨德里克等人。在 Chastre 等人先前研究的背景下，专门评估了较短时间抗生素治疗对非发酵革兰氏阴性菌引起的 VAP 的疗效。在回顾性分析中，作者分析了接受过治疗的患者的数据在外科和创伤 ICU 治疗 VAP。总体而言，在研究期间观察到 452 次 VAP 发作。154 例患者发生非发酵革兰阴性杆菌感染；127 名患者接受了9天或更长时间的抗生素治疗，而27名患者接受了3-8天的治疗。与 Chastre 等人相反。作者观察到在由非发酵革兰氏阴性杆菌引起的 VAP 中，与较长时间的抗生素治疗相比，接受短期抗生素治疗的患者的复发感染率没有显着差异（22% 对 34%；P
=
0.27）。两组之间的死亡率也没有显着差异。然而，这项研究受到其回顾性设计的限制；此外，病情较重的患者可能会接受更长的治疗时间，因为停止治疗的决定完全基于临床医生的判断。
在法国的 13 个 ICU 中，对早发性 VAP 进行了8天与15天抗生素治疗的比较。在通气的前 8 天内发生 VAP 的患者被随机分配到 8天或15天抗生素组养生法。所有纳入的患者都接受了8或15天的 β-内酰胺类药物治疗；给予氨基糖苷类直至治疗的第5天。该研究包括225名患者；15天方案中有109人，8天方案中有 116 人。主要结果是第 21 天的临床治愈。15 天方案中 92/109
(84.4%) 名患者和 8 天方案中 99/116
(85.3%) 名患者发生临床治愈，证明两种方案之间的等效性.两组患者的 21 天死亡率也具有可比性。
在一项回顾性研究中，将 1-3 天的超短抗生素疗程与 >
3 天的治疗对疑似 VAP 的患者进行了比较。(11) 患者的 FiO2 ≤0.4 或更低，PEEP 水平为≤5厘米高2O 在开始使用抗生素当天和接下来的两天。使用倾向评分进行敏感性分析以匹配两个队列中的患者。在 1,290 名疑似 VAP 患者中，仍使用最低限度、稳定的呼吸机设置，其中 259 名接受了 1-3 天的抗生素治疗；1031 名患者接受抗生素治疗超过 3 天。两组患者的住院死亡率、机械通气时间和住院时间无显着差异。在接受超过 3 天抗生素治疗的患者中，从开始抗生素治疗到拔管和出院的中位持续时间更长。这项研究强调了对最初怀疑患有 VAP 但可能有替代的非感染性事件的患者尽早停止使用抗生素的重要性。
抗生素治疗持续时间：革兰氏阴性菌血症
革兰氏阴性菌血症患者抗生素治疗的最佳持续时间尚不清楚。雅哈夫等人。评估了无发热且血流动力学稳定的革兰氏阴性菌血症患者的抗生素治疗持续时间和结果。患者被随机分配到 7 天或 14 天的治疗方案。大多数（68%）患者的主要感染病灶是泌尿系统。来源不受控制的患者被排除在试验之外。在 90 天时评估的主要结果是全因死亡率、感染复发、远程并发症以及再入院或住院时间超过 14 天的综合结果。主要结局发生在 7 天治疗组 45.8% 的患者和 14 天治疗组 48.3% 的患者；差异无统计学意义。Chotiprasitsakul 等人。在肠杆菌科菌血症患者中比较短期（6-10 天）与长期（11-16 天）抗生素治疗的患者结果。在这项回顾性队列研究中，1:1 倾向评分匹配，然后进行回归分析以评估停止抗生素治疗后30天的全因死亡率。两个治疗组之间没有观察到死亡率差异；随着疗程的缩短，观察到多重耐药革兰氏阴性菌出现减少的趋势。
降钙素原指导抗生素治疗的持续时间
临床医生经常使用降钙素原 (PCT) 来决定脓毒症患者抗生素治疗的持续时间。然而，PCT在这种情况下的效用是有争议的。来自荷兰的一项 RCT 纳入了已证实或疑似败血症的危重患者。PCT指导组继续使用抗生素直至PCT水平降至基线的20%或0·5μg/l；在对照组中，治疗持续时间由当地方案指导。PCT 指导组的中位治疗持续时间显着降低。此外，PCT 指导治疗组的 1 年死亡率也较低。然而，来自澳大利亚 11个ICU的多中心RCT揭示了相反的结果。该 RCT 包括细菌感染或脓毒症患者，预计 ICU 停留时间超过 24 小时。临界PCT值<
0.10
ng/ml 用于停止抗生素治疗；在标准护理组中，治疗持续时间基于临床医生的判断。在 PCT 指导组和标准治疗组中，抗生素治疗的总体中位持续时间相似。两组间90天全因死亡率无显着差异。在逻辑回归分析中，初始 PCT 水平不是死亡率的预测因子；然而，PCT水平缓慢下降是住院和 90 天死亡率的独立预测因素。比较PCT指导与标准治疗的荟萃分析不支持PCT水平指导抗生素治疗持续时间的效用。PCT指南可能无法将死亡率降至最低，或缩短机械通气的持续时间。治疗的持续时间基于临床医生的判断。在 PCT 指导组和标准治疗组中，抗生素治疗的总体中位持续时间相似。两组间90天全因死亡率无显着差异。
关键点
将抗生素暴露时间限制在最佳持续时间是治疗重症患者感染的基石之一。尽管强调早期、适当的抗生素给药，但相对缺乏对治疗持续时间的关注。不必要的长时间治疗可能导致艰难梭菌感染、毒性、耐药菌株的出现以及医疗保健费用的增加
VAP 通常难以诊断；大量最初被怀疑患有 VAP 的患者可能经历了非感染性的替代事件。在床边继续保持警惕可能会在早期阶段停止治疗。有相当有力的证据支持对 VAP 患者进行一周或更短时间的抗生素治疗。
感染源控制对于复杂的腹腔内感染至关重要。一旦实现源头控制，就不需要延长治疗时间；事实上，治疗失败可能会随着治疗时间的缩短而减少。
在革兰氏阴性菌血症中，7-10天的较短治疗时间已被证明与更长时间的治疗一样有效。
PCT可能是细菌感染的有用生物标志物；尽管一些研究支持使用它来减少抗生素治疗的持续时间，但证据通常没有定论。
Knowingwhentostop:durationofantibiotictherapyincriticalillness
介绍
抗生素治疗通常持续较长时间，往往超过危重患者的最佳持续时间。尽管强调对脓毒症患者早期给药和选择合适的抗生素，但关于治疗持续时间的证据很少。理想情况下，抗生素治疗的持续时间应最大限度地提高临床疗效，同时降低不良影响的风险，包括艰难梭菌感染、毒性、耐药菌株的出现和增加的医疗保健成本。脓毒症患者抗生素处方的持续时间可能因临床医生而异，根据临床情况从 3-5 天到超过 10 天不等。
对于疑似或确诊感染的危重患者，抗生素治疗的最佳持续时间有哪些可用证据？
抗生素治疗持续时间：腹腔感染
传统上，一旦全身炎症反应消退，对复杂腹腔感染的患者开具抗生素 7-14 天。然而，一旦实现源头控制，抗生素治疗的持续时间可能会缩短，这取决于临床反应；感染源控制后，3-5次的短期治疗可能就足够了。最近的几项研究评估了复杂腹腔内感染后抗生素治疗的最佳持续时间。
一项法国多中心研究纳入了有证据表明腹膜腔内有脓液聚集而接受腹腔内手术的患者。 通过适当的手术干预实现了源头控制。术后第 8 天，患者被随机分为停止抗生素治疗或继续给药15天。8天抗生素治疗方案包括 120 名患者，15 天治疗方案包括 116 名患者。在被随机分配到较短抗生素治疗方案的患者中，从第 8天到第28天不使用抗生素的天数明显更多（15 [6-20] 天 vs. 12 [6-13] 天，P <0.0001）。45天的死亡率为 8 天的 9.1%，而15天的方案为 13.6%；差异无统计学意义。在ICU和医院的停留时间，多重耐药菌的出现，两组的再手术探查率也相似。这项研究表明，与 15 天的方案相比，更短的 8天抗生素方案在实现感染源控制的情况下，在腹腔感染手术后是安全有效的。
STOP-IT 试验还评估了感染源控制后短程抗生素治疗对腹腔内感染的疗效。患者随机接受感染源控制后4天的抗生素治疗（短程）或持续治疗直至全身炎症反应消退后2天（对照）。主要结局是感染源控制干预后 30 天内的手术部位感染、复发性感染或死亡的复合结局。短程抗生素治疗组 257 名患者中有 56 名（21.8%）出现了主要结局，而对照组 260 名患者中有 58 名（22.3%）出现了主要结局；差异无统计学意义。复合主要结果的各个组成部分的发生率在各组之间也相似。
一项单中心、回顾性研究评估了复杂腹腔感染患者的抗生素治疗持续时间和结局。在短期治疗组中，抗生素使用时间不超过7天；在较长时间的治疗组中，抗生素的使用时间超过 7天。主要结局是治疗失败，定义为复发性感染、继发性腹外感染和全因住院死亡率的综合结果。该研究包括 240 名患者，短期治疗组有 103 人，长期治疗组有 137 人。短期治疗组发生治疗失败的患者显着减少（39% vs. 63%，P <0.001）。然而，在回归分析中，较长时间的治疗与治疗失败有关；
抗生素治疗持续时间：呼吸机相关性肺炎
呼吸机相关性肺炎（VAP）是重症患者最常见的医院感染之一。VAP 的诊断通常不明确；此外，考虑到与延迟治疗相关的不良后果，临床医生常常面临尽早开抗生素的压力。许多最初被诊断为可能的 VAP 的患者实际上可能没有肺炎并且接受了不适当的长期抗生素治疗。较短的抗生素给药时间对细菌生态学和耐药菌株的出现有有利影响。
关于 VAP 抗生素治疗的持续时间，现有证据表明了什么？
在具有里程碑意义的试验中，Chastre 等人。比较了 51个法国 ICU 中 8 天和 15 天的 VAP 抗生素治疗。在研究中，197 名患者被随机分配接受 8 天的抗生素疗程；204 名患者接受了为期15天的疗程。8天和15天治疗组的28天死亡率相似（18.8% 对 17.2%；90% CI，-3.7% 至 6.9%）。组间复发感染的发生率相似。无机械通气天数、无器官衰竭天数和 ICU停留时间也没有显着差异。然而，分配到较短方案的患者无抗生素天数显着增加（13.1 天 vs. 8.7 天，P <0.001）。在感染了包括铜绿假单胞菌在内的非发酵革兰氏阴性菌的患者中，抗生素治疗时间越短，复发率越高。在反复感染的患者中，多重耐药菌发生率较低，治疗时间较短。
亨德里克等人。在 Chastre 等人先前研究的背景下，专门评估了较短时间抗生素治疗对非发酵革兰氏阴性菌引起的 VAP 的疗效。在回顾性分析中，作者分析了接受过治疗的患者的数据在外科和创伤 ICU 治疗 VAP。总体而言，在研究期间观察到 452 次 VAP 发作。154 例患者发生非发酵革兰阴性杆菌感染；127 名患者接受了9天或更长时间的抗生素治疗，而27名患者接受了3-8天的治疗。与 Chastre 等人相反。作者观察到在由非发酵革兰氏阴性杆菌引起的 VAP 中，与较长时间的抗生素治疗相比，接受短期抗生素治疗的患者的复发感染率没有显着差异（22% 对 34%；P = 0.27）。两组之间的死亡率也没有显着差异。然而，这项研究受到其回顾性设计的限制；此外，病情较重的患者可能会接受更长的治疗时间，因为停止治疗的决定完全基于临床医生的判断。
在法国的 13 个 ICU 中，对早发性 VAP 进行了8天与15天抗生素治疗的比较。在通气的前 8 天内发生 VAP 的患者被随机分配到 8天或15天抗生素组养生法。所有纳入的患者都接受了8或15天的 β-内酰胺类药物治疗；给予氨基糖苷类直至治疗的第5天。该研究包括225名患者；15天方案中有109人，8天方案中有 116 人。主要结果是第 21 天的临床治愈。15 天方案中 92/109 (84.4%) 名患者和 8 天方案中 99/116 (85.3%) 名患者发生临床治愈，证明两种方案之间的等效性.两组患者的 21 天死亡率也具有可比性。
在一项回顾性研究中，将 1-3 天的超短抗生素疗程与 > 3 天的治疗对疑似 VAP 的患者进行了比较。(11) 患者的 FiO2 ≤0.4 或更低，PEEP 水平为≤5厘米高2O 在开始使用抗生素当天和接下来的两天。使用倾向评分进行敏感性分析以匹配两个队列中的患者。在 1,290 名疑似 VAP 患者中，仍使用最低限度、稳定的呼吸机设置，其中 259 名接受了 1-3 天的抗生素治疗；1031 名患者接受抗生素治疗超过 3 天。两组患者的住院死亡率、机械通气时间和住院时间无显着差异。在接受超过 3 天抗生素治疗的患者中，从开始抗生素治疗到拔管和出院的中位持续时间更长。这项研究强调了对最初怀疑患有 VAP 但可能有替代的非感染性事件的患者尽早停止使用抗生素的重要性。
抗生素治疗持续时间：革兰氏阴性菌血症
革兰氏阴性菌血症患者抗生素治疗的最佳持续时间尚不清楚。雅哈夫等人。评估了无发热且血流动力学稳定的革兰氏阴性菌血症患者的抗生素治疗持续时间和结果。患者被随机分配到 7 天或 14 天的治疗方案。大多数（68%）患者的主要感染病灶是泌尿系统。来源不受控制的患者被排除在试验之外。在 90 天时评估的主要结果是全因死亡率、感染复发、远程并发症以及再入院或住院时间超过 14 天的综合结果。主要结局发生在 7 天治疗组 45.8% 的患者和 14 天治疗组 48.3% 的患者；差异无统计学意义。Chotiprasitsakul 等人。在肠杆菌科菌血症患者中比较短期（6-10 天）与长期（11-16 天）抗生素治疗的患者结果。在这项回顾性队列研究中，1:1 倾向评分匹配，然后进行回归分析以评估停止抗生素治疗后30天的全因死亡率。两个治疗组之间没有观察到死亡率差异；随着疗程的缩短，观察到多重耐药革兰氏阴性菌出现减少的趋势。
降钙素原指导抗生素治疗的持续时间
临床医生经常使用降钙素原 (PCT) 来决定脓毒症患者抗生素治疗的持续时间。然而，PCT在这种情况下的效用是有争议的。来自荷兰的一项 RCT 纳入了已证实或疑似败血症的危重患者。PCT指导组继续使用抗生素直至PCT水平降至基线的20%或0·5μg/l；在对照组中，治疗持续时间由当地方案指导。PCT 指导组的中位治疗持续时间显着降低。此外，PCT 指导治疗组的 1 年死亡率也较低。然而，来自澳大利亚 11个ICU的多中心RCT揭示了相反的结果。该 RCT 包括细菌感染或脓毒症患者，预计 ICU 停留时间超过 24 小时。临界PCT值< 0.10 ng/ml 用于停止抗生素治疗；在标准护理组中，治疗持续时间基于临床医生的判断。在 PCT 指导组和标准治疗组中，抗生素治疗的总体中位持续时间相似。两组间90天全因死亡率无显着差异。在逻辑回归分析中，初始 PCT 水平不是死亡率的预测因子；然而，PCT水平缓慢下降是住院和 90 天死亡率的独立预测因素。比较PCT指导与标准治疗的荟萃分析不支持PCT水平指导抗生素治疗持续时间的效用。PCT指南可能无法将死亡率降至最低，或缩短机械通气的持续时间。治疗的持续时间基于临床医生的判断。在 PCT 指导组和标准治疗组中，抗生素治疗的总体中位持续时间相似。两组间90天全因死亡率无显着差异。
关键点
将抗生素暴露时间限制在最佳持续时间是治疗重症患者感染的基石之一。尽管强调早期、适当的抗生素给药，但相对缺乏对治疗持续时间的关注。不必要的长时间治疗可能导致艰难梭菌感染、毒性、耐药菌株的出现以及医疗保健费用的增加
VAP 通常难以诊断；大量最初被怀疑患有 VAP 的患者可能经历了非感染性的替代事件。在床边继续保持警惕可能会在早期阶段停止治疗。有相当有力的证据支持对 VAP 患者进行一周或更短时间的抗生素治疗。
感染源控制对于复杂的腹腔内感染至关重要。一旦实现源头控制，就不需要延长治疗时间；事实上，治疗失败可能会随着治疗时间的缩短而减少。
在革兰氏阴性菌血症中，7-10天的较短治疗时间已被证明与更长时间的治疗一样有效。
PCT可能是细菌感染的有用生物标志物；尽管一些研究支持使用它来减少抗生素治疗的持续时间，但证据通常没有定论。