利尿剂与扩容在急性中度高危肺栓塞初始治疗中的比较

Ferrari E. Lung (2022)

临床问题

• 在患有急性肺栓塞和右心劳损的成年患者中，扩容策略或早期利尿剂治疗是否会导致肌钙蛋白水平更快降低？

• 背景

•     急性肺栓塞 (PE) 是医院就诊的常见原因

•     右心劳损与 PE 患者死亡率增加有关
•     当前的 ESC 2019 指南建议在 CVP 低的情况下考虑“谨慎的液体输注”    
•     右心室 (RV) 扩张可能导致左心室受压并进一步损害心输出量

•     这可以通过利尿剂治疗得到改善

设计

• 多中心、非盲法平行组随机对照试验

• 1:1 随机化，但未记录其余随机化策略
• 书面知情同意书
• 没有关于分配隐藏的信息
• 90% 的研究证明“利尿剂的优越性”在 72 小时肌钙蛋白正常化方面具有优势

•       需要 44 名患者，但要抵消任何研究退出 招募 60 名患者

•       没有提及预期的效果大小
• TTE 在入院时、治疗后 4 小时进行，然后每天进行，直到正常化或 ICU 出院后

•       所有 TTE 均由两名盲读者检查

• 入院时测量肌钙蛋白和 BNP，然后每 12 小时测量一次，直至正常化
• 从明确诊断到随机化的最长时间延迟为 2 小时，从随机化到治疗的最长时间为 1 小时
• 所有患者至少随访 30 天
• 在临床试验网站上注册 (NCT02531581)

设置

• 中心研究，但未报告中心数量

•       作者来自戛纳和尼斯的两家医院

• 2016 年 1 月 – 2019 年 12 月

人口

• 纳入：患者经 CT 证实出现急性肺栓塞，以及：

• RV 扩张（通过 RV:LV 比率在心尖观 > 0.9 或在胸骨旁长轴 > 0.7 测量）

• 右心室功能障碍 三尖瓣环平面收缩偏移 (TAPSE) < 16mm 和右心室侧壁速度 (RV S') < 10mm/s
• 肌钙蛋白 (Tn) 70ng/L 和 B 型利钠肽 (BNP) > 100 pg/mL
• 排除：

•     心源性休克

•     需要溶栓
•     需要儿茶酚胺输液
•     入院时心肺复苏。
•     严重的慢性肾病（GFR，30ml/min）
•     IVC 直径 < 21mm
•     在过去 24 小时内已经接受过补液或利尿剂治疗
•     长期使用利尿剂
• 181 名患者被评估为合格

•   121 排除

•         不符合纳入标准（n=120）

•         拒绝同意 (n=1)
• 60 随机

•     30扩容

•     30利尿疗法
• 比较干预组与对照组的基线特征

•         两组之间非常相似（扩容与利尿剂治疗）：

•                中位年龄：75 比 71

•                男性：17% 对 20%
• 基线生命体征

•         中位收缩压 (mmHg)：138 对 132

•         心率中位数：94 对 91
•         血氧饱和度：95% 与 95%
•        供氧率：3L/min v 3L/min
•  生物标志物

•         肌酐 (μmol/L)：92 对 89

•         肌钙蛋白 (ng/mL)：456 对 620
•        BNP (pg/mL)：384 对 407
• 超声参数

•   4 室视图上的 RV:LV 比率：1.15 对 1.1

•  TAPSE (mm):14 比 13
• RV S' (mm/s)：9 比 8
• 收缩期肺动脉压 (mmHg) 54 vs 58

干涉

• 扩容：

•      500 ml盐水输液4小时以上

•     随后在 24 小时内再补充 1000 ml
• 利尿剂治疗：

•     IV速尿推注40mg

•      在该时间段内尿量 < 500ml 4 小时后进一步推注 40mg

两组共同管理

•     即刻治疗性抗凝

•     如果心源性休克的低血压表明溶栓

结果

• 主要结果：

• 肌钙蛋白浓度正常化的时间没有差异 (< 70 ng/L)。72 与 76 小时 (p = 0.74)

• 次要结果：

•     生物标志物

•       扩容组 108 与 56 小时相比，BNP 正常化的时间更长（p = 0.05）

•        利尿剂组 BNP 降低 50% 的时间更短，而利尿剂组更大比例（47% 对 13%）的参与者在第 12 小时 BNP 降低
•     超声

• 利尿组 4 小时收缩期肺动脉压显着降低：0 vs -7mmHg (p = 0.006)

• 这在 24 或 48 小时不显著

• 4 小时时 IVC 直径显着减少：0 与 -3 mm (p= 0.008)

• 这在 24 或 48 小时不显着

• 在 4、24 或 48 小时时，以下任何参数均无显着差异：

• TAPSE

• RV S’

作者的结论

• 单次静脉推注 40 mg 呋塞米耐受性良好

• 与扩容相比，静脉利尿剂治疗不会改变 Tn 动力学和 RV 超声心动图参数，但会加速 BNP 正常化，并显着减少 sPAP 和 IVC 直径
• 这些发现需要在临床终点试验中得到证实，可能会转化为使用一次性利尿剂快速改善 RV 功能

优势

• 精心设计的二期试验

• 解决几乎没有指导的具有挑战性的临床问题
• 获得详细的 ECHO 和生物标志物数据
• 没有损失跟进
• 关于尿量的组间分离良好

缺点

• 稿中提供的有限方法使得评估内部有效性变得困难

• 这是一项 2 期试验，只能产生假设，在临床实践中实施之前需要进一步研究
• 尽管在就诊时使用肌钙蛋白或 BNP 已被用于对患者进行风险分层，但这可能并不意味着这些生物标志物的正常化等同于改善预后
• 试验数据不直接支持给予利尿剂可改善 RV 功能的结论
• 没有测量可能提供信息的心输出量

评论

•  PE 患者常规进行 ECHO 时，右心室功能障碍的比例很高（本研究中为 33%）

• 给予这些患者利尿剂可能会降低右心房压和肺动脉压，但尚不清楚这会改变结果
• 需要提供一种量身制的方法来维持 PE 患者的心输出量——这可能包括使用液体或利尿剂改变前负荷、使用扩张剂的收缩性以及使用血管扩张剂和抗凝剂的后负荷