综合新闻：

        4岁男孩杨易（化名）因神经母细胞瘤在河北一所省级医院动了手术，术前双肾尚在。术后3年杨易出现腿瘸、高烧、尿床等一系列症状，在医院做肿瘤复查的时候发现左肾缺失，后在多家医院行CT及多次B超检查，仍然未见左肾。而主刀医生坚称在当年的手术中并未切除孩子左肾。男孩父亲向当地法院提出了对当事医院的医疗责任诉讼。于是，一场医疗纷争在男孩家长与医院之间展开。——摘自《羊城晚报》   

新闻分析：

首先简单介绍一下男孩所患的疾病“神经母细胞瘤”。

神经母细胞瘤是婴幼儿较多见的恶性肿瘤之一，它由未分化的交感神经细胞组成，是一种高度恶性的肿瘤，好发于双侧肾上腺及脊柱旁，半数以上长在腹部。

肿瘤生长极快，早期细小的肿瘤有很薄的包膜，到较晚期，肿瘤多已突出包膜，侵犯到邻近的器官、肌肉、大血管等，并可通过脊椎骨的椎间孔伸展到椎管内。该瘤有早期经血道或淋巴道转移扩散的特点。部分病儿，肿瘤已转移到骨髓、颅骨、肝、肺等重要脏器，但原发瘤仍可能很小，甚至找不到。其临床表现是多种多样的，如不明原因的发热、贫血、消瘦、腹部摸到包块、淋巴结肿大、突眼、骨关节酸痛、下肢瘫痪、顽固性腹泻等。该瘤可合成分泌特殊物质——儿茶酚胺，其代谢产物经小便排出，因此通过检测尿液有助于诊断。

发病后未做特殊治疗的神经母细胞瘤患者，多在发病后两年内死亡。手术切除肿瘤及相邻的可疑受侵犯器官组织，是最为要紧的治疗手段，然后根据病理组织类型及时进行规范的化疗，有些还需辅以放射治疗。手术后要早期、定期复查，若发现有复发病灶可以再次以至多次手术。随着医学科学事业的发展，神经母细胞瘤的无瘤生存率亦逐年提高。

对于此事件中的疑点，笔者经过仔细分析，提出如下一些推断：

1.没有切除肾脏是真的。主刀医生坚称手术中没有切除左肾，手术记录中提到肿瘤是从肾脏剥离出来的，手术从早上做到下午两点，可见其难度非同一般，病理标本中未见到肾，麻醉医生记录没有切除肾，这些原始记录应是可信的。做手术是群体参与的治疗操作，包括手术医师小组、麻醉医师、手术司械护士及巡回护士等多人集体完成的工作。在无影灯下，高度集中的眼神都聚集在手术野。术中及术毕，各项原始记录都按规定表格即时书写清楚。这还有什么可怀疑的呢?

2.现在左肾丢失了，也是真的。报道提到：手术后3年，小孩又再次发病，不间断地发烧、尿床、出现腿瘸等，经两间医院B超检查及CT扫描，均未发现左肾。这些新科技检查结果均是客观的，因此是可靠、可信的。

那么，孩子的左肾为何不翼而飞呢?据笔者临床经验推断，有这两种可能：

(1)肾萎缩了。肾的血流极为丰富，一个体重70公斤的健康成人，总血量约为5000毫升，在5分钟内全身血液将流经双肾进行滤过，清除代谢废物。如果肾的动脉受损，肾的血量持续减少，一般在两年左右可出现肾性高血压。若肾动脉血流完全被阻断，那么该侧肾脏在数月至半年内可完全被吸收消失。

难道手术中将左肾动脉误扎了吗？肾动脉被结扎完全阻断血流后，该肾在数秒钟内立即变色，变成紫黑色，一看就知道血供不好，术者会立即作出处理。因此这不大可能。

其他因素有：肿瘤直接侵犯到肾动脉;手术后肾脏位置改变、肾血管扭曲、肾血管内血栓栓塞;邻近脏器粘连压迫肾血管等等，均可致肾萎缩。

另外，肾盂输尿管输送尿液不畅通，致肾盂内压力升高，当肾盂压力升高至肾的滤过压时尿液停止分泌，此时肾脏内的血液流通受到严重损害，最后导致肾实质变薄、萎缩。若合并感染其进程更快。

难道手术时左输尿管被误切断结扎了吗？输尿管比较粗大，外径有6毫米左右，质地韧实，极易辨认，位置在肾的下内方，既然手术中有意识保留了肾脏，那么误伤输尿管的几率是很小的。

(2)复发的神经母细胞瘤将左肾“吃掉”了。现在的杨易出现发热、尿床、腿瘸，B超及CT检查不见左肾而提示肿瘤复发。这些情况表明，肿瘤的确是在复发，而且已侵犯到脊髓，导致指挥下肢的神经失灵而出现腿瘸;主管大小便的神经断了以致膀胱不能自主排尿出现尿床，细菌也乘虚而入，更加重了肿瘤热。不过，话又说回来，左肾究竟飞到哪里去了?若在原来左肾的位置找不到正常的肾，相反见到一个异常的肿物，也许是比肾还大的肿物，那么基本上可以认定复发的肿瘤将肾“吃掉”了。如果在原来的肿瘤及左肾部位没有发现异常肿物，那么左肾“丢失”的谜还得继续找。（文/中山医科大学附属第一医院小儿外科谢家伦教授，2000年）

注：原文刊于2000年《家庭医生》杂志。