适时结算享受保险待遇避免折腾

刘东冬医疗律师   13510640639

【案情简介】

赵某因“腹痛原因待查”被甲医院收入消化内科住院，当日CT示：腹腔内游离气体影，考虑空腔脏器穿孔可能。

次日下午，外科会诊后予腹腔镜探查，术中见腹内脓性渗出，小肠扩张明显，盆腔小肠聚集包裹，表面有脓苔，回肠末段穿孔，周围瘢痕略硬，腹膜后淋巴结肿大，予行“小肠穿孔修补术”。

术后，赵某出现肠瘘，后确诊小肠恶性肿瘤，住院45天后死亡。死亡诊断为：1.小肠恶性肿瘤并穿孔。2.弥漫性腹膜炎。3.肠瘘。

赵某本次住院总医疗费15万元，已支付7万元，有医保未结算。

A司法鉴定所认为，赵某入院后，甲医院未及时请外科会诊，术前术后未予合理禁食禁饮等过错。甲医院存在医疗过错，与赵某死亡之间存在因果关系，原因力为同等因素。

【法院裁判】

一审法院采信鉴定意见，判决甲医院承担50%赔偿责任。赵某家属已经支付的7万元由甲医院赔偿3.5万元，拖欠的医疗费8万元仅需支付4万元，该4万元在赔偿款中折抵。

一审判决后，赵某家属结算医疗费，其自付5万元，并就医疗费部分提起上诉。

二审法院认为，一审后赵某家属结算医疗费并取得票据，赵某家属实际自付金额为其损失，甲医院应当赔偿医疗费2.5万元，社保部分不再折抵。

【律师说法】

本案一审时，赵某家属未结算医疗费，未取得医保结算的凭据，法院不能明确自付与统筹金额，但处理了欠费部分，因此按照医疗费全自费处理已经是最大限度维护赵某家属权利了。赵某家属未结算医疗费，应该自负其责。一审后，赵某家属立即结算医疗费，并就医疗费提起上诉，挽回损失5万元。但是如果赵某家属在一审开庭前结算医疗费用，显然能避免上诉费、资金占用成本等损失，并节约时间尽早结案。

本律师在接待咨询时，如果患者有职工医保、居民医保或者相关商业保险，一般都建议及时结算医疗费，因为可以确定的享受保险待遇，这对于固定诉讼请求、减少经济损失、尽快结案领款显然是有利的。