早期复印病历不完整不一定是病历违法

刘东冬医疗律师   13510640639

【案情简介】

赵某因股骨头坏死入甲医院行“人工全髋关节置换术”，术后不治死亡，遂发生纠纷。

赵某家属在赵某死亡后当日向甲医院申请复印封存病历，此后又向卫生行政主管部门投诉。医方向卫生行政主管部门提供的病历资料和诉讼中向法院举证的病历资料一致，但比在赵某死亡当日复印给赵某家属的病历资料多 40 页。

诉讼中，经法院委托，A鉴定中心医疗损害鉴定意见为：甲医院对赵某的诊疗行为存在不足；甲医院的医疗不足行为与赵某死亡后果之间存在一定因果关系，原因力大小为轻微因素。

【法院裁判】

赵某家属主张，医方举证的病历资料与复印给其的病历资料页数不一致，医方存在伪造篡改病历资料的情形，依法应当推定医方存在过错，并判决医方承担全部赔偿责任。

法院认为甲医院在本案中提交的病历材料确实比赵某死亡当天甲医院提供给赵某家属的病历材料多出部分内容，包括抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等，根据《病历书写基本规范》的规定，抢救记录在抢救结束 6 小时内据实补记，死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内进行，故赵某家属复印病历时并非完整的病历材料，赵某家属以此主张甲医院有隐匿、篡改病历缺乏证据证实，法院采纳鉴定意见判决甲医院承担相应责任。

【律师说法】

医方应当及时填写病历，并在发生纠纷时“完整”复印给患方，但由于抢救、检验、人员讨论及其他限制，所以法律并不强求医务人员立即完成病历书写，因此前述“完整”具有了时间性。

本案，发生纠纷后，患方及时复印了病历资料，但由于复印时间较早，医方尚未完成抢救记录、死亡记录、死亡病历讨论记录等填写，应该还有部分检验检查尚未完成报告，病历更未归档，因此病历并不完整。待到行政调查及法院诉讼时，医方应当已经完成全部病历书写并归档，因此能也必须提供完整病历资料。由此时间上的差距，导致病历完整性的差异，但并非同一病历记载内容的前后不一致，因此并不能当然的认定医方伪造、篡改、隐匿病历资料，进而不具备依法推定医疗过错的条件。患方对此不要错误认识，进而采取不适当的维权策略。遇到复印病历不完整的情形，患方依法可以再次复印，并比对历次复印所得病历资料，再分析是遗漏复印、病历尚未完成还是存在病历伪造篡改，进而基于分析依法合理维权。