今年7月份，ACMG（美国医学遗传学与基因组学学会）更新了关于胎儿非整倍体无创产前筛查的共识（Genet Med. 2016 Jul 28. doi: 10.1038/gim.2016.97. ），以取代2013年发布的版本。无创产前检测技术目前临床定位是一项产前筛查技术，因此ACMG并未使用NIPT这一统称（T为testing缩写，即检测），而是直接使用了NIPS （S表示screening，即筛查）。

新版共识涉及七个方面，共计44条建议。考虑到方便大家参考，笔者决定按照原文架构，将这些具体建议全部译出，一方面可以客观展示原文内容，同时也避免笔者主观选择信息所带来的偏向性。【内为笔者说明、解读或点评】。由于国情不同，相关内容请以我国发布规范为准，还望大家谨记。

 

一、   NIPS临床实践：遗传检测涉及多方面临床程序

这部分主要阐述咨询和选择问题。关于NIPS咨询，ACMG建议：

l  在早孕期，应当为患者提供最新、均衡、且准确的信息，从而使患者可以不需依赖所用方法，而选择最佳筛查策略。

l  检测机构应当与医卫官员、决策者，以及私人付款者【如私营保险机构】一起，使NIPS及其检测前后的教育与咨询服务能够被所有孕妇所使用。

关于检测手段的选择，ACMG建议：

l  允许患者依据其个人目标与意愿，选择诊断性或者筛查性检测，来检测胎儿非整倍体和/或基因组异常。

l  应当告知所有孕妇，诊断性检测（绒毛或者羊水）是检测染色体异常以及有临床意义的CNV【拷贝数变异】的一种可供选择的方法。

 

二、   NIPS是否应提供给所有患者，包括低风险或普通风险孕妇？

ACMG建议：

l  应向所有孕妇告知，对于传统筛查的目标非整倍体（唐氏综合征、爱德华氏综合征、帕陶氏综合征）【分别为21-三体、18-三体、13-三体】，NIPS是最为灵敏的筛查方法。

l  当NIPS检测报告显示非整倍体高风险，应将患者推荐至专业遗传医师处。

l  当NIPS筛查结果为阳性，应提供诊断性检测。

l  当胎儿诊断为染色体或者基因组变异时，应采用易懂的方式，为患者提供最新、均衡、且准确的信息，帮助胎儿父母理解他们所关注的问题。培训资料应当反映疾病诊断的医学与社会心理学意义。

l  在市场宣传资料与检测报告中，检测实验室应当对筛查目标疾病提供易懂且明确的DR、SPEC、PPV与NPV数据【分别为检出率、临床特异性、阳性预测值、阴性预测值】，以帮助患者与检测提供方【如开具NIPS检测处方的医生】进行决策与结果解读。

l  当检测实验室不能提供针对唐氏综合征、爱德华氏综合征与帕陶氏综合征的DR、SPEC、PPV数据时，则不应开展检测服务。

 

三、  NIPS是否应当用于筛查常染色体非整倍体？

主要是指除21-三体、18-三体、13-三体之外的常染色体非整倍体。

ACMG不推荐：

l  NIPS用于筛查21、18、13号染色体以外的常染色体非整倍体。

 

四、  No-call应当如何避免、解读与管理？

No-call是指检测无法出具结果，通常因母亲外周血中胎儿DNA含量不足所致。

No-call与胎儿DNA含量有关。对此，ACMG建议：

l  当在适合的孕周采血进行NIPS检测，出现因胎儿DNA含量低导致的no-call结果，此时应提供诊断性检测，而不应再次采血进行NIPS检测。

l  对于显著肥胖孕妇，应提供传统非整倍体筛查而不是NIPS。【胎儿DNA含量与母亲体重有关，过胖孕妇容易出现no-call】

l  检测实验室应在NIPS检测报告上提供胎儿DNA含量信息。

l  检测实验室应建立胎儿DNA含量分析方法并监测检测效度。

l  检测实验室如出现NIPS no-call情况时，应在报告上注明原因。

 

针对SNP位点或者基于微阵列方法的NIPS，长片段纯合序列对检测会有影响。对此，ACMG建议：

l  应告知患者，no-call 可能是由于基因组上的长片段纯合序列所致，而后者可能由于UPD或者父母近亲婚配所致。

l  当NIPS检测结果疑似因UPD或者父母近亲婚配所导致的no-call 时，应将患者推荐至专业遗传医师处。

l  当出现疑似UPD或者父母近亲婚配所导致的no-call 时，应提供CMA以进行诊断性检测。【CMA为染色体微阵列，该技术在美国已经写入临床指南；但在我国尚未取得体外诊断文号】

 

五、  NIPS是否应当用于筛查性染色体非整倍体？

ACMG建议：

l  作为NIPS检测前咨询内容，应告知所有孕妇NIPS应用可以扩展到性染色体非整倍体筛查。

l  在缺乏临床指征时，检测服务提供方应努力制止单纯出于胎儿性别鉴定这一目的而选择性染色体非整倍体筛查。

l  作检测前咨询和筛查的部分内容，应告知患者NIPS对于性染色体非整倍体筛查假阳性率较高这一情况，并说明原因。在患者同意进行性染色体非整倍体筛查之前，还应当告知患者，当这些异常确诊后，病情预后往往会存在较大差异（如特纳综合征）。

l  当NIPS检测结果显示性染色体非整倍体高风险时，应将患者推荐至专业遗传医师处。

l  NIPS筛查结果为性染色体非整倍体阳性时，应提供诊断性检测。【这一情况临床上常常比较纠结，ACMG此次给出了明确的建议】 

l  当胎儿诊断为性染色体非整倍体时，应采用易懂的方式，为患者提供最新、均衡、且准确的信息与资料，帮助胎儿父母理解他们所关注的问题。相关资料应当反映疾病诊断的医学与社会心理学意义。

l  在检测报告上，检测实验室应当就每一种目标性染色体非整倍体，提供易懂且明确的DR、SPEC、PPV与NPV值，协助患者与检测提供方【如开具NIPS检测处方的医生】进行决策与结果解读。

l  当实验室不能提供目标性染色体非整倍体的DR、SPEC、PPV以及NPV值时，则不应开展检测服务。

 

六、  NIPS是否应当用于发现拷贝数变异（CNV）？

ACMG建议：

l  当满足下述情况时，应当告知所有孕妇NIPS可以扩展筛查有临床意义的CNV：

-    产科护理人员应当与患者就其进行产前筛查还是诊断（绒毛或者羊水）的意愿进行讨论。

-    产科护理人员应当与患者就其在产前筛查中尽可能多的获知胎儿基因组信息的意愿进行讨论。

-    产科护理人员应当告知患者，相比常见染色体非整倍体，NIPS针对CNV检测的假阳性率与假阴性率更高。

-    产科护理人员应当告知患者这些发现在确诊后，其病情预后存在不确定性。

l  NIPS发现CNV时，应将患者推荐至专业遗传医师处。

l  NIPS发现CNV时，应采用CMA进行诊断性检测（绒毛或者羊水）。【CMA为染色体微阵列，该技术在美国已写入临床指南；但在我国尚未取得体外诊断文号】

l  当胎儿诊断为CNV时，应采用易懂的方式，为患者提供最新、均衡、且准确的信息与资料，帮助胎儿父母理解他们所关注的问题。相关资料应当反映疾病诊断的医学与社会心理学意义。

l  实验室应当在采样单与检测前咨询中，对每一种CNV提供易懂且明确的DR、SPEC、PPV与NPV数据。这些资料应说明PPV与NPV是通过模型计算所得，亦或是临床研究所得（即通过人群试验或者采用发病率明确的临床标本进行试验所获得的数据）。

l  实验室应当对每一种目标CNV，提供易懂且明确的DR、SPEC、PPV与NPV数据，协助患者与检测提供方【如开具NIPS检测处方的医生】进行决策与结果解读。检测报告应说明PPV与NPV是通过模型计算所得，亦或是临床研究所得。当实验室不能提供上述数据时，不应开展相关检测服务。

ACMG不建议：

l  NIPS用于筛查全基因组范围的CNV。如果需要这一信息，可以推荐诊断性检测（绒毛或羊水）以及CMA检测。

 

七、  其他考虑

对于多胎妊娠和/或供卵，ACMG建议：

l  在多胎妊娠和/或供卵情况下，在提供NIPS筛查选择前，应当与检测实验室取得联系以了解这一情况下的检测效度。

对于NIPS检测中的意外发现，ACMG 建议：

l  告知患者，NIPS检测可以发现母亲自身的基因组不平衡，这种可能性的大小取决于所用方法。

l  NIPS发现母亲基因组不平衡时，应将患者推荐至专业遗传医师处。

l  对于从男性/生物学性别不确定的供者处接受过骨髓或器官移植的患者，应提供传统非整倍体筛查而不是NIPS。

l  如果孕妇在NIPS采血前的4周内接受过输血，NIPS检测性别判断可能会与胎儿真实的生物学性别出现不一致，应就这种可能性进行讨论。

关于阳性与阴性预测值，ACMG建议：

l  实验室在报告阳性检测结果时，提供受检者的PPV值。

l  实验室在报告阳性检测结果时，如果无法提供受检者的PPV值，可供来自群体的PPV值。

l  实验室在报告阳性检测结果时，如果无法提供受检者PPV值与群体PPV值时，可提供模拟的PPV值。

l  当NIPS结果阳性时， 检测提供方使用经过验证的网络计算工具，来提供受检者PPV值，来帮助其与患者进行清晰准确的交流。

 

l  当使用网络计算工具时，可以结合使用实验室自身的DR和SPEC值，来为患者提供清晰的、有针对性的信息。