摘要：长期护理保险制度的实施能有效缓解失能老人照护需求。为保障长期护理保险资源使用更公平安全可持续，提高评估精准度和护理服务质量等成为监管重点。针对目前上海长期护理保险监管面临的失能评估精准难、护理服务“黑箱”监管难、智慧监管手段作用发挥难等问题，杨浦区医疗保障局以大数据中心为基础，辅以智能设备，搭建“评估护理全过程监管场景”，探索破解监管难题，取得一定成效。未来长期护理保险监管需要妥善应对大数据和智能化时代带来的挑战，让长期护理保险更公平更高效服务更多老年人。

关键词：长期护理保险；智慧监管；数据共享

中图分类号：F842.6     文献标识码：A        DOI：10.13561/j.cnki.zggqgl.2022.11.005

长期护理保险制度（简称“长护险”）是为失能老年人提供基本生活照料和相关医疗护理服务的一项社会保险制度。2018年随着该制度在上海的全面实施，老年人“照护缺失”问题得到很好解决。然而“照护准不准”（即如何准确识别老人失能程度、评估照护等级、精准用好医保资金）以及“服务好不好”（即护理服务的质量评估）等监管问题成为长护险服务亟待解决的难题，也是城市智慧治理探索的重点。

上海市杨浦区医保局依托大数据探索“长护险评估护理全过程监管场景”建设，通过对评定机构以及失能老人、护理人员进行AI画像分析，链接杨浦区数据库中心，借助“生物识别+声波传感”等高科技手段，精准发现不合理评估等级，及时找到急需服务的“沉默者”，提高智控照护全过程服务质量，让长护险服务更加精细化。

一、长期护理保险界定及其在上海的发展

（一）长期护理保险界定

“长期护理保险”最早由美国健康保险协会（HIAA）提出，是指消费者在接受长期护理服务时，对可能发生的潜在的巨额护理费提供一定的经济保障[1]。长护险可以分为两类，即市场主导的商业保险模式和政府主导的社会保险模式。目前我国试点的长护险属于社会保险。

我国学者从社会保险的角度指出，所谓长期护理保险是指国家颁布护理保险法律，以社会化筹资的方式，对由于患有慢性疾病或处于生理、心理伤残状态而导致生活不能自理，在一个比较长的时期内需要依赖他人的帮助才能完成日常生活的人所发生的护理费用以及非正规护理者的补助进行分担给付的一种制度安排[2]。区别于传统的养老保险，长护险具有参保人员存在自理能力障碍、持续周期较长、由机构提供长期生活或医疗护理服务等要素。

为积极应对人口老龄化，2021年上海市发布《上海市长期护理保险试点办法》（沪府办规〔2021〕15号），该办法中明确长护险制度，是指以社会互助共济方式筹集资金，对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度[3]。根据该试点办法，试点阶段服务对象暂定为60周岁及以上、经评估失能程度达到评估等级二至六级且在评估有效期内的参保人员。长护险关注失能老人的照护需求，尤其是重度失能老人，让最需要服务的老人享有养老服务保障。

（二）长期护理保险在上海的发展

随着人口老龄化进程加速及家庭结构小型化，老年人家庭照护功能不断弱化。作为我国最早进入老龄化也是深度老龄化的城市，上海市积极探索和发展长护险制度，以满足失能老人日益增长的长期护理需求。

作为全国首批15个开展长护险试点城市之一，2016年4月，上海市完成长护险总体框架与顶层设计研究。2016年12月底，上海市印发《上海市长期护理保险试点办法》（沪府发〔2016〕110号，已废止），并于2017年1月起，在明确长护险基本保障内容基础上，由普陀区、徐汇区和金山区率先开启为期一年的试点工作。2017年底，上海市人民政府在总结先行试点经验的基础上，对《上海市长期护理保险试点办法》（沪府发〔2017〕97号，已废止）进行修订，进一步明确长护险的适用范围和护理服务内容。2018年1月，上海开始在全市范围内推广长护险，随后出台一系列相关文件，统一需求评估标准，明确护理服务项目清单、流程规范及护理机构管理办法，保障长护险政策平稳有序运行（见表1）。

二、长期护理保险监管的难点

自2018年长护险制度在上海全面实施以来，上海已为超过70万失能老人提供了生活照料和日常护理。目前享受长护险的失能老人近40万，平均享受年龄近83岁，提高了老人的生活质量，缓解了家属照护负担。长护险每月为失能老人支付费用约500—1800元不等，减轻了家庭经济负担[4]。随着信息管理的不断加强，对长护险基金管理和护理机构管理日趋成熟，长护险评估和服务监管便成为重中之重。为践行“人民城市人民建，人民城市为人民”重要理念，确保长护险基金安全可持续，提高长护险资源分配效率、评估准确性和护理服务质量，2021年上海市政府工作报告提出，要提高长护险评估、服务的精细化水平。

作为尚处于发展初期和探索阶段的长护险，目前面临失能评估精准难、护理服务“黑箱”监管难、智慧监管手段作用发挥难等监管难题。

（一）失能评估精准难

就申请人而言，其在评估时的表现直接影响评估结果。评估量表有部分主观题，存在个别老人为左右评估等级，隐瞒真实身体状况，夸大失能程度的情况，使得评估等级不够精确。普通监管手段无法识别。

就评估人员而言，上门评估前对老人健康状况缺乏基本了解，每次上门评估如同“拆盲盒”。客观上，在较短评估时间内，仅通过翻阅老人病历资料，同老人简单交流等评估环节获得的信息有限，加之受制于评估人员的专业技术水平，作出精确评定并不容易。评估质量难以用常规手段监管。

另外，评估结果时效性问题也会造成评估结果不够精准。目前上海长护险评估结果有效期为两年，其间，老人若因某些可逆转疾病如骨折等原因造成失能，经过治疗，会完全康复，但是很少有老人会选择主动发起重新评估，使自己评估结果降级。若非飞行检查，一般难以发现。

（二）护理服务“黑箱”监管难

长护险居家照护服务多在老人家中开展，服务环境存在私密性和隐蔽性，使得护理服务处于“黑箱”之中，服务内容是否超出服务项目清单（比如做家政类服务），服务流程是否符合规范，服务质量是否达到标准，甚至服务的真实性亦难以确认，护理人员中“扫楼”“虚假护理”等现象目前仍未杜绝。但这些很难通过常规的飞行检查、文书检查、现场询问等监管手段对护理服务的真实性和规范性作出判断，监管所需信息的取证较为困难，难以发挥监管环节力量。

（三）智慧监管手段作用发挥难

早在2016年人力资源和社会保障部就发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（简称《指导意见》），其中明确提出，“加快信息系统建设”“加强信息网络系统建设，逐步实现与养老护理机构、医疗卫生机构以及其他行业领域信息平台的信息共享和互联互通”。2020年，国家医疗保障局联合财政部发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（简称《扩大意见》），进一步提出“推进‘互联网+’等创新技术应用”，由此各个部门智能化信息技术平台逐步建立，譬如民政部门有老年人的基础数据信息，医保部门有老年人的健康信息。但长期以来，各部门缺少数据联通和共享机制，信息孤岛、数据壁垒的存在导致高科技智能技术手段对长护险的监管作用难以充分发挥。

三、杨浦区“长护险评估护理全过程监管场景”的探索

为响应《指导意见》和《扩大意见》要求，结合“一网通办”“一网统管”理念，上海市各区医保局充分运用智慧治理理念和数字技术资源，探索“互联网+AI人工智能+过程监管”的长护险智慧监管新模式。其中，杨浦区医疗保障局以大数据中心为基础，辅以智能设备，搭建“评估护理全过程监管场景”，实现了长护险服务全过程实时监管从无到有的转变，有效破解了长护险制度中的监管难题。

作为长护险的主管部门，杨浦区医疗保障局以提高监管效率，更精准为失能老人提供服务为导向，积极探索“长护险评估护理全过程监管场景”建设，该场景建设基于“一屏观天下、一网管全城”的理念，重点支撑“全域展示—问题挖掘—风险预警—及时处置—反馈评估”的长护险监管闭环管理，以智能化手段实现长护险精细化监管。包括运用AI画像助力评估质量监管、智能系统打开服务“黑箱”助力服务质量监管、建设联动多部门的区级大数据中心助力智能化手段监管作用的发挥，将长护险监管重心从事后处罚逐渐向事中发现和事前防控转移，提高监管效率。

（一）AI画像助力评估质量监管

杨浦区大数据以长护险监管信息库为基础，提前将评估对象和评估医生信息录入监管平台，运用AI智能技术手段，对评估对象和评估人员进行画像分析，助力提高评估结果的精准度。

1.需求申请阶段，智能初筛评估对象。通过分析老人健康档案、就医信息等数据，初步筛选需要长护险帮助的对象，并以此为全区长护险“一网通办”申请受理工作提供初步的判断支撑。在申请阶段就通过智能化手段对申请对象进行过滤，受理中心可以在上门需求评估开展之前规避不符合要求的申请，减少评估机构资源的不必要浪费。

2.上门评估阶段，“智”除评估“盲盒”。有了AI老人画像，评估医生在评估前就能初步了解老人以往身体情况，“盲盒”问题被破除，有助于医生作出更合理的等级评估。

3.运用AI智能技术给评估人员画像，帮助评估人员提高评估准确度。杨浦区有3家评估机构，585名评估医生，大部分医生来自第三方评估机构。由于实际评估中情况复杂，以前缺乏医生评估历史的数据参考，所以评估医生并不知道自己给出的评估结果是严还是松。运用AI智能技术，能将评估医生基本信息、历次评估结果、评估结果稳定度、评估结果准确度等数据进行分析并排名，更方便对医生的评估过程和评估结果进行监管。根据医生排名情况，可以采取警示、培训等监管措施。当然，对评估医生监管的目标不是“踢人”，更多地是增加数据支撑，用真实数据和一定监管手段来提高医生评估过程的质量。

（二）智能系统打开服务“黑箱”助力服务质量监管

长护险护理内容聚焦失能老人身体相关的护理和基本的生活照料。如果护理人员在老人家里没有提供服务，或者提供的服务不属服务清单所列项目，这无疑是对医保基金的浪费，对最困难的老人和未来可能失能的老人也不公平，直接影响长护险的可持续发展。杨浦区医保局科技赋能破解“黑箱”监管难题。

1.依托智能信息系统保障服务过程的真实性。杨浦区所有护理站统一采用第三方企业信息系统。该系统主要功能有二：一是根据每周需要服务老人的情况生成工作计划表并自动生成工单；二是到达老人居所后，服务人员用手机通过系统开启定位，服务结束时用手机打卡签退。该系统能清晰识别服务过程中出现的时间异常、地点异常等情况，有效监管护理人员服务的真实性。

2.智能设备系统保障服务内容符合规范。该系统的功能包括：一是对护理人员画像进行分析，掌握整个区域内服务机构和人员数据情况。二是通过语音识别等智能设备系统，抓取关键词和声纹，监测“黑箱”中的真实服务情况，让长护险服务留下痕迹，以便识别居家照护服务期间的不合规行为[5]。该设备系统在保护老人隐私的同时，实现对于服务质量的实时监管，破除护理服务的“黑箱”难题，及时纠正护理员可能存在的不规范行为。

（三）区级大数据中心助力智能化手段发挥监管作用

为破解部门数据各自为政的难题，充分发挥数字监管作用，杨浦区通过加强部门间大数据联通，建设区级大数据中心。长护险监管平台以大数据中心为基础，发挥智能化监管手段的作用，极大增强了监管的效能和精准度。

1.多部门信息资源有效归集长护险大数据。结合杨浦区城运中心、区大数据中心、区体育局市民健身中心、区定点评估与服务机构等现有信息资源，联通医保住院数据库、民政失独、救助、残联残障人士数据库，使其有效归集于长护险服务数据库，合力监管长护险。

2.大数据场景化监管长护险服务整体情况。打开该数字化场景平台，可以看到服务机构、服务人员及对象、人次等实时数据及更新，评估分析和预警分析等图表数据，实时监管服务总体情况、发展趋势，场景化展现了“一屏观天下、一网管全城”的效果。

（四）杨浦区全过程智慧监管长护险成效显著

杨浦区长护险评估服务全过程监管场景自2021年11月上线以来，通过对长护险机构、老人、评估人员和护理人员进行AI画像分析，能精准识别异常现象，主动发现服务需求，获得良好舆情效果，得到广泛认可。

1.精准发现异常现象。比如，杨浦区医保局连通区内市民健身中心的市民参与数据，通过智慧监管平台对数据进行识别比对，筛选出评估等级与实际失能状态不相符的老人，监管人员根据预警提示进行线下实地核查，防止资源的不合理占用。目前该智能场景监管系统已发出12例异常预警，经过追查、核实，杨浦区医保局对4家护理机构的违规行为作出了行政处罚，共追缴医保基金20余万元。

2.主动发现服务需求。智慧监管平台能够在大数据中心的基础上实现主动监管，寻找并识别具有长期照护服务需求、符合长护险申请条件却未主动提交申请的老人，由相关人员及时进行对接，为真正有需要的老人提供长期照护服务。目前该智能场景监管系统已发现21例符合条件但未主动申请长护险的老人，及时提供了帮助。

3.媒体报道引来正向舆情。以大数据、AI画像等创新技术为基础建立的智慧监管场景一经上线，迅速引来多家媒体上门采访和报道。杨浦区医保局搭建长护险智慧监管场景，为医保基金保驾护航的探索，得到社会广泛认可。

四、完善上海长期护理保险智慧监管面临的挑战

长护险制度是我国养老事业建设的一项重要举措，在人口老龄化日益加深的背景下具有十分重要的意义。该制度旨在保障失能老人的基本生活，为其提供必要的护理服务和经济支持，进而为其化解失能风险带来的冲击，提升养老保障的获得感。上海对长护险智慧监管的努力有目共睹。为进一步深入推进长护险智慧监管，实现长护险基金管理公平性和效率性、长护险评估服务精细化，要妥善应对如下四大挑战：

（一）监管理念从“传统思维”向“互联网思维”转换的挑战

传统监管属于“平面思维”，互联网监管属于“网状思维”。传统监管思维下重“管理”轻“服务”，监管者以“管理者”自居，互联网监管思维下则偏向“以人为本”的服务意识，倡导“放下架子，以理服人”[6]。

传统监管方式重突击性、专项性整治，考验的是监管者的执行力；互联网监管方式则重常态化、全过程整治，考验的是监管者网状思维下系统解决问题的能力。

与传统监管理念对应的是平面监管架构，注重专人专责，将监管作为一部分人的责任。与互联网监管理念对应的则是包括核心层、延伸层在内的网状架构，发动更多人的监管义务，形成全面立体监管网络。核心层掌握关键数据，延伸层从不同角度对监管人进行全面的数字化扫描，能做到精准监管、智慧监管。

目前，长护险监管正处于传统监管模式向数字监管模式转变的转型期，需要突破思维固化的障碍。

（二）突破“信息孤岛、数据壁垒”实现数据共享的挑战

长护险智慧监管离不开数据共享。然而目前各部门数据库平台连接整合受限，即便是杨浦区的探索，也仅联动了部分街道、部分市民健身中心、医保局、民政局等数据库，未能链接更多部门信息数据。信息碎片化、信息孤岛和数据壁垒依然存在，如何完全打破部门藩篱，实现多部门多平台数据共享，是监管制度升级面临的一大挑战。

（三）监管大数据资源利用不足的挑战

长护险智慧监管领域既存在信息数据共享不足的问题，也存在现有大数据利用不足的问题。智慧建设不是简单的技术堆砌，更是对数字资源的整合和利用。然而智慧监管探索中发现，目前形成的区级大数据中心虽然存有不少数据，但对于大数据资源利用能力不足，对于数据库现有资源普遍存在“不会用”现象。如何破解这一挑战，让大数据在智慧监管中充分发挥作用，是亟待解决的问题。

（四）智慧监管下数字伦理的挑战

数字技术丰富和便捷了人们的生活，但其隐藏的伦理风险不可忽视[7]。大数据监管技术面临伦理难题。一方面，数字社会海量的数据带来了智能化、精细化的高质量服务，智慧监管给政府管理和决策带来巨大便利；另一方面，海量数据带来个人隐私信息被泄露、数字身份遭盗用、数据安全受侵害等一系列伦理问题。以长护险为例，若是长护险申请人、评估人员、评估机构等涉及金融数据、政府情报、医疗数据信息泄露，不法分子有可能会借用其身份从事犯罪活动，给被盗用身份的人造成不可估量的损失。若缺失数字伦理规范，那么再完善的数据库也将面临“不敢用”“不能用”的问题。面对扑面而来的数字化，如何建构适应数字社会的伦理文明，让数字造福人类，是智慧监管必须直面的挑战。

参考文献：

[1]荆涛. 长期护理保险——中国未来几种竞争力的险种[M]. 对外经济贸易大学出版社，2006.

[2]戴卫东. 长期护理保险：中国养老保障的理性选择[J]. 人口学刊，2016，38（02）：72-81.

[3]上海市人民政府办公厅关于印发《上海市长期护理保险试点办法》的通知[EB/OL]. （2021-12-31）[2022-10-24]. https://www.shanghai.gov.cn/nw12344/20211231/d433625980cf4b8d8a4256e44d18622a.html.

[4]破题老有所护：牵着你的手，我们一起走！[EB/OL]. (2022-10-04) . https://baijiahao.baidu.com/s?id=1745685726962340583&wfr=spider&for=pc.

[5]上海杨浦. 老有所护！杨浦区长护险评估服务全过程监管场景上线啦！[EB/OL]. （2021-12-17）[2022-11-01]. https://mp.weixin.qq.com/s/LRAuoT5DMclHu8CgKd3eig. 

[6]范如国. 公共管理研究基于大数据与社会计算的方法论革命[J]. 中国社会科学，2018（09）：74-91. 

[7]田旭明. 数字社会的主要伦理风险及其应对[J]. 中州学刊，2022（02）：87-93.

编辑：田佳奇