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上海同济大学附属第十人民医院胃肠科主任医师  刘占举

　　克罗恩病是一种原因不明的肠道慢性肉芽肿性、炎症性疾病，病变呈节段性分布，又称节段性肠炎。可累及消化道任何部位，以回肠和结肠最为常见，肛门病变也较多。本病在欧美多见，近十余年国内发病率显著增加。

　　克罗恩病起病隐袭，早期常无症状或症状轻微，容易被忽略。虽然多见于青年人，但任何年龄都可发病。所以特别提醒广大中老年人，要加强对本病的早期识别与治疗。

　　一、克罗恩病的症状

　　克罗恩病常为慢性、反复发作性，临床表现多样，与肠内病变的部位、范围、严重程度、病程长短以及有无并发症有关。典型病例多在青年期缓慢起病，病程常在数月至数年以上。活 动期和缓解期长短不一，在反复发作中呈渐进性进展，严重者可出现全身性低蛋白血症、贫血、营养不良等全身症状。肠梗阻是本病最常见的并发症，其次为腹腔脓肿。少数急性起病，可有高热、毒血症状和急腹症表现，多有严重并发症。主要症状如下：

　　1.腹泻  多数每日大便2～6次，一般无脓血或黏液；如直肠受累可有脓血及里急后重感。

　　2.腹痛  腹痛多位于右下腹，与末端回肠病变有关。餐后腹痛与胃肠反射有关。可因肠黏膜下炎症刺激痛觉感受器，使肌层收缩，肠壁被牵拉而剧痛。该病可导致浆膜受累、肠周围脓肿、肠粘连和肠梗阻，甚至肠穿孔和急性腹膜炎等，均能导致剧烈腹痛。克罗恩病病程中出现一般急性阑尾炎的可达14%~50%。

　　3.发热  活 动性肠道炎症及组织破坏后毒素的吸收等均能引起发热。一般为中等度热或低热，常间歇出现。急性重症病例或伴有化脓性并发症时，也可出现高热、寒战等毒血症状。

　　4.腹部肿块  约1 /3病例出现腹块，以右下腹和脐周多见。该病引起的肠粘连、肠壁和肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘形成以及腹内脓肿等均可引起腹块。易与腹腔结核和肿瘤等混淆。

　　５.便血  与溃疡性结肠炎相比，便鲜血者少，量一般不多。

　　6.并发症  40%以上病例有程度不等的肠梗阻，且可反复发生。急性肠穿孔占10%～40%。全身性并发症有关节痛、口腔疱疹性溃疡、结节性红斑、坏疽性脓皮病、炎症性眼病、慢性活  动性肝炎、脂肪肝、胆石病、硬化性胆管炎和胆管周围炎、肾结石、血栓性静脉炎、强直性脊椎炎、血管炎、白塞病、淀粉样变性、骨质疏松和杵状指等。

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　　二、肠道的病理变化

　　克罗恩病是贯穿肠壁各层的增殖性病变，并侵犯肠系膜和局部淋巴结。病变主要局限于小肠末端回肠和结肠，常为回肠和右半结肠病变。病理变化分为急性炎症期、溃疡形成期、狭窄期和瘘管形成期(穿孔期)。急性期以肠壁水肿、炎变为主；慢性期肠壁增厚、僵硬，受累肠管外形呈管状，其上端肠管扩张。肠黏膜典型病变有：溃疡、卵石状结节、肉芽肿、瘘管和脓肿。如病变穿透肠壁，经腹壁或肛门周围组织而通向体外，即形成外瘘管。

　　三、引起发病的主要原因

　　免疫反应、肠道细菌、遗传因素，是该病发病的共同致病因子。患者体液免疫和细胞免疫均有异常，一些淋巴细胞具有毒性，能杀伤正常结肠上皮细胞，形成炎性溃疡。若切除病变的肠段，细胞毒作用亦随之消失。近年来还发现某些细胞因子、干扰素和肿瘤坏死因子等与炎症性肠病发病密切相关。发病有明显的种族差异和家族聚集性，提示本病存在遗传倾向。感染在发病中有一定作用。

　　四、主要检查方法

　　1.内镜检查  在各项辅助检查中，内镜检查尤其是推进式小肠镜，是明确诊断、排除其它疾病的最重要手段，也可监测治疗效果和了解复发。

　　2.全消化道钡餐检查  可帮助明确肠道病变性质、部位及范围。典型的克罗恩病钡餐影像为肠管节段性狭窄及黏膜皱襞消失，肠道铅管样改变、跳跃征、铺路石样改变等，合并肠内瘘时可有星芒征等改变。

　　3.CT 和CT小肠造影检查  也有助于帮助诊断，可排除其它疾病，并明确病变程度、范围，以及是否有淋巴结肿大和腹腔脓肿等并发症。

　　4.血液学检查  在克罗恩病的诊断与治疗中亦不能忽视，血常规、血生化检查除可以反映是否存在感染、贫血、营养不良等并发症外，还可以反映治疗药物对机体的影响。C反应蛋白和血沉是反映病情活 动的重要指标；血清抗酿酒酵母抗体也是较为特异性的指标。

　　五、治疗方案

　　1.药物治疗

　　目前，克罗恩病的治疗以药物控制为主，包括糖皮质激素、水杨酸制剂、免疫抑制剂、抗生素及生物制剂等。活 动期克罗恩病在进行药物治疗前，应充分评估疾病活 动的严重性、部位、病程、既往药物治疗的疗效和不良反应、有无肠外表现及并发症等。根据病情的轻重、不同病期和病变部位，选择适宜的药物进行治疗。

　　自1998年美国食品药品监督管理局批准生物制剂英夫利昔单抗用于治疗中、重度及并发瘘管的克罗恩病以来，该病的治疗效果发生了较大变化，早期直接使用生物制剂，可迅速控制病情，最大限度地降低并发症的发生率。

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　　2.营养支持治疗

　　营养支持治疗作为克罗恩病整体治疗中的一部分，其作用无可替代。营养支持不但能够治疗和预防克罗恩病所造成的营养不良，改善生活质量，降低手术并发症的发生率和病死率，而且还能诱导疾病缓解。对于青少年患者而言, 肠内营养可以单独应用缓解本病。病人需要加强营养、纠正代谢紊乱、改善贫血和低白蛋白血症。必要时可输血、血浆、白蛋白、复方氨基酸，甚至给予“要素饮食”或静脉内全营养。要注意补充多种维生素、叶酸以及铁、钙、锌、铜、硒等元素。锌、铜、硒是体内酶类和蛋白质的组合成分，具有保护细胞膜作用。

　　在营养方式的选择方面，首选肠内营养。静脉营养的治疗效果并不优于肠内营养，仅适用于那些有肠内营养禁忌证的病人。

　　3.外科治疗

　　目前，药物治疗仍不能代替外科治疗，半数以上的病人最终仍需手术。对于药物治疗无效、合并消化道梗阻、穿孔、消化道瘘、腹腔脓肿、难以控制的消化道出血的病人来说，外科治疗不可避免。随着腔镜手术、微创手术等新技术的应用，减轻了外科治疗带给病人的创伤和并发症的发生。

　　手术后患者如不进行维持治疗，3年的复发率高达80%～100%。所以患者一定要做好“打持久战”的心理准备，坚持长期治疗及随诊。

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