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【专家观点】糖尿病最新防治理念与方法
(2014-10-03 00:10:25)
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杂谈 |
分类： 养生保健 |
邹大进
糖尿病在中国不是轻松的话题，据世界糖尿病组织最新公布的数据显示，中国糖尿病患者高达1.14亿，其中50%未被诊断。目前，我国的糖尿病发病率11.6%，已经超过美国的糖尿病发病率(11.3%)。相对这样高的发病率，我国糖尿病患者的治疗达标率只有40%，而血压、血糖、血脂三项达标的人群不到5%，这种状况值得引起全体中老年人高度重视。请大家广泛动员起来，预防糖尿病，积极治疗糖尿病。
现在，糖尿病患者都要牢记这段话——一切以终身降低心血管危险为宗旨，而不仅仅是控制血糖，血糖中心论已经过时了。
一、糖尿病的危害很大
糖尿病是什么？它的危险有三个“等于”。
第一，糖尿病等于高血糖。顾名思义，糖尿病是用高血糖来诊断。
第二，糖尿病等于胰岛素抵抗和胰岛素缺乏。由于体内胰岛素不足了，或者是胰岛素不能产生很好的降血糖作用，从而产生高血糖。
第三，糖尿病等于心血管疾病。得了糖尿病之后，重要的工作是要预防心血管疾病，不要让糖尿病病人因为心梗、脑卒中而去世，这是非常重要的一个预防环节。
糖尿病的危害之大，在于它引发各类并发症，因此被称为“甜蜜的杀手”。其中包括：
1.糖尿病视网膜病变：成人失明的首要原因。
2.糖尿病肾病：终末期肾病的首要原因。
3.卒中：糖尿病患者的心血管死亡率和卒中率比正常人增加2~4倍。
4.心血管疾病：80%的糖尿病患者死于心血管事件。
5.糖尿病神经病变：非外伤性远端截肢的首要原因。
糖尿病带来的挑战，存在于几乎各个临床科室。
在心内科中，三分之二的心血管疾病患者都有高血糖的存在；呼吸内科中，引起肺部感染、肺结核；消化科中，引起胃的胃轻瘫和肠病；肾脏科中，会引起肾病和尿路感染；血液科中，化疗之后会引起严重的高血糖；神经科中，引起中风和应激性高血糖。
在外科手术中，它会发生腹痛以及围手术期处理困难，伤口长不好；在妇产科中，有妊娠糖尿病、霉菌性阴道炎；皮肤科中，会有真菌感染、糖尿病的皮肤病变；眼科中，有白内障和糖尿病视网膜病变以及青光眼等等；口腔科会引起牙周病变和牙周脓肿；重症监护病房里，高血糖与死亡率是极其相关的一个情况。
二、待到“三多一少”为时晚矣
糖尿病的诊断很容易，大多数糖尿病都是靠血糖监测查出，但是糖尿病初期并没有明显症状，等到患者出现“三多一少”的症状，也就是多饮、多食、多尿、体重减轻，可能已经患病5年多。所以，我们不能等到糖尿病有症状时再诊断，到那个时候已经晚了。
糖尿病一旦发生，易发各种感染，例如肺炎、尿路感染、阴道感染等等，还有一些人以急、慢性并发症为首发表现。前些天，我曾会诊一个病人，他是以急性腹痛来求医的，当时准备要开刀治疗，后来会诊时医生查了一下血糖，发现血糖达到了32mmol/L，尿酮体呈强阳性。这个病人是以急性酮症酸中毒为表现的腹痛，因此，认清糖尿病并发症非常重要。
三、糖尿病诊断的金标准
1.确诊糖尿病有三条标准
第一条标准就是空腹血糖大于等于7mmol/L，重复一次，两次以上空腹血糖超过7就可以诊断。第二条标准是餐后血糖大于等于11.1mmol/L，重复一次如果超过就可以诊断。第三条标准是糖耐量试验，吃75克葡萄糖，两个小时后检测血糖，超过11.1也可以诊断。
2.金标准
简易糖耐量试验是确诊糖尿病的金标准。在禁食10小时后，清晨抽空腹血糖检测，然后服用75克葡萄糖水(200ml)，5~15分钟内饮完，2小时之后再抽静脉血查血糖。
糖尿病诊断之后，需要对糖化血红蛋白（HbA1c）评估，该指标是评估病情轻、中、重的一个重要标志。正常人糖化血红蛋白小于6%，糖化血红蛋白在6.5%~7.5%之间是轻度糖尿病，7.5%~9%之间是中度的，如果大于9%就可能是比较严重的糖尿病。
3.空腹和餐后血糖均不可偏废
过去，大部分糖尿病患者均重视餐后血糖检测与控制，而对空腹血糖关注相对较少。其实，空腹血糖和餐后血糖的控制同等重要，偏废任何一方都对患者的血糖控制带来一定风险。
空腹血糖是全天血糖的基础，餐后血糖依附于空腹血糖。首先控制空腹比控制餐后更简单、更安全、更灵活，也是个体化治疗的基础。控制空腹血糖对于控制餐后血糖，乃至整体血糖水平都是至关重要的。
4.检测有无糖尿病风险
正常人的血糖应该多少？首先查空腹血糖，大概在3.5~5.5mmol/L，餐后血糖或两小时血糖在4.5~7.8mmol/L。如果空腹血糖在5.6~6.9mmol/L之间，该类人群得糖尿病风险非常大；如果两小时血糖在7.8~11mmol/L之间，得糖尿病的风险也很大，对这些血糖增高人群要积极控制。年龄大于60岁以上老年人，空腹血糖大于5.5mmol/L，应该给予葡萄糖耐量试验。
四、注意寻查糖尿病并发症
糖尿病最大的危害是各类并发症，通过尿酮、血尿渗透压、乳酸，可以寻查到各类急性并发症。通过视力、眼底、下肢动脉搏动、神经电生理、尿微量蛋白、肌酐、尿素氮、心电图、颈动脉超声等，可以筛查各类慢性并发症。
并发症总体上分两大类，一类是微血管，一类是大血管。微血管比较单一，主要原因就是血糖比较高，血压比较高，造成了眼睛、肾脏、神经病变；大血管并发症包括缺血性心脏病、中风以及周围血管病变。高血糖、高血压、血脂异常和吸烟、凝血功能障碍都会影响到大血管的病变。因此，对于大血管病变来说，我们光控制高血糖是不够的，还要控制其他的危险因素。
五、十驾马车严防心血管危险因素
糖尿病人面临很多挑战，其中最主要的是三大挑战：高血糖、高体重、高心血管病风险。如何应对呢？首先要坚持四项基础治疗：降低体重、控制血糖、营养管理、运动疗法。如果基础没打好，治疗就不会成功。同时积极保护好心血管系统，预防心血管并发症。
老的防治糖尿病的“五驾马车”：第一个叫做糖尿病教育，是让糖尿病患者、家属以及不是糖尿病的人都来了解糖尿病、预防糖尿病、预防并发症；第二个是得了糖尿病以后要病情监测，了解一下治疗有没有改善；第三个是饮食治疗；第四个是运动治疗；最后才是药物和胰岛素治疗。
而糖尿病防治的新的“五驾马车”：首先控制低密度脂蛋白胆固醇，然后是血压、血糖、体重、抗凝，这五项对于控制糖尿病具有更加全面的指导意义。新老“五驾马车”加在一起就是“十驾马车”。
为什么要强调控制低密度脂蛋白胆固醇？因为它对动脉粥样硬化起着最坏的作用。高血糖先把血管内皮细胞损坏了，然后坏胆固醇就黏附阻塞在内皮损害的地方，形成血管硬化狭窄。“十驾马车”并驾齐驱，糖尿病患者就能终身降低他们的心血管危险因素。
六、糖尿病人要“管住嘴”
1.“4+1”金字塔方案
对于糖尿病人来说，要驾驭好新的“五驾马车”，一定要管住嘴，在日常饮食上，可以采取“4+1”金字塔方案：
粮食、豆类和豆制品：400克/天；
蔬菜：300克/天；
奶及奶制品：200克/天；
肉、禽、鱼、蛋：100克/天。
2.医学营养治疗
美国糖尿病学会曾提出糖尿病医学营养治疗的概念，医学营养治疗应该贯穿在整个糖尿病治疗的阶段。所谓医学营养品就是由营养专家配制的，含有全面的营养素，是对疾病控制有帮助的食品。如果患者晚上不吃饭，睡前可以服用雅培益力佳SR缓释制剂，既可以使糖化血红蛋白明显下降，而且没有饥饿感，能够使胰岛素分泌不增加，又有很好的减轻体重的作用，用量可以根据自己情况或医生的医嘱来定。医学营养干预后，患者的体重明显下降，血压血脂也有明显改善，同时还可以全面补充患者所需的各种营养素。
3.选择低生糖指数的食品
近年来，一种新的概念被引入了糖尿病营养治疗领域，并日益受到人们的重视，这就是血糖生成指数（GI）。该指数在一定程度上反映了某种食物升高餐后血糖的能力。
精制的谷类食物和土豆的生糖指数相对较高，豆类和未加工的谷类（包括粗粮）等的生糖指数为中等，无淀粉的水果和蔬菜相对较低。部分水果的口感甜度远高于白面包，但其生糖指数相对于白面包较低。建议糖尿病人在选择食物或营养液时，应尽量选择低生糖指数的食品。
4.吃水果的时间有讲究
糖尿病病人并不是不能吃水果，但是吃水果的时间非常讲究。第一，血糖控制良好可以考虑吃水果，血糖如果很高暂时不要吃水果。第二，吃水果的时间一般是上午9时30分和下午3时30分，这是两餐之中血糖最低的时候。第三，品种首选猕猴桃，然后选择柚子，也可以选择苹果，苹果每次吃半个。
5.吃饭学会细嚼慢咽
糖尿病患者要尽量不喝粥，面条可以吃，但不要煮太烂，要学会细嚼慢咽，吃一根面条，在嘴巴里面嚼12下，才咽下去。多次咀嚼对大脑摄食中枢会产生良性反馈，自然而然血糖不容易升高。再就是放慢吃饭的速度，原来十分钟吃完，现在半个小时吃完，这样对减肥作用很好，体重、血糖都可以稳定。
七、运动也是主要治疗方法
过去我们都把运动治疗作为辅助治疗，现在认为，运动治疗是主要的治疗方法，要有60%的中等强度的运动才能达到效果。中等强度运动怎么计算？170减去年龄，就是理想的每分钟脉搏数。例如一个患者70岁，他运动时候的脉搏跳动速度应该达到100次/分钟，这个强度是比较好的强度，而且是在进餐后1个小时后，运动30分钟左右，必须每天坚持。
步行最容易获得效果，日行一万步基本就可以消耗掉大多数吃进去的东西。一万步怎么分配？早餐之后走3000步，午觉后再走3000步，晚餐后一个小时走4000步，这样一万步就可以有了。
八、科学认识口服降糖药
1.促泌剂容易引发低血糖
口服降糖药的第一大类型叫做促胰岛素分泌剂。促泌剂目前又分为两大类，一个叫做磺脲类，一个叫格列奈类。磺脲类药物的降糖速度比较快，但是它有缺点，会增加体重、会产生低血糖，尤其当你进食不及时的时候，或者忘记吃饭的时候，这两个药物都会产生低血糖。如果吃了促泌剂，一定要规律进餐。
2.二甲双胍应从小剂量开始服用
第二大类型叫做非促胰岛素促泌剂，如二甲双胍。二甲双胍是目前世界上用得最多的一类降糖药，当然这类药物也有一些副作用，这类药物一定要从小剂量开始服用，肾功能不好和1型糖尿病患者，一般不建议服用。
3.新型DPP-4抑制剂延缓病程
第三大类是最新研究的DPP-4抑制剂（西格列汀），一天一次，口服比较方便。它能增加肠促胰岛激素活性，具有强效降糖、保护胰岛功能、安全性良好等特点。DPP-4抑制剂与二甲双胍早期联合治疗，两者机制互补，有望成为2型糖尿病治疗的重要选择，较大程度提高糖尿病患者的治疗效果和生活质量。这也是目前专家认可的一类药物。它能够有效降糖，不增加体重，更重要的是低血糖反应非常少，临床应用比较放心。
4.适时使用胰岛素治疗
如果饮食、运动、口服药都已经做到，治疗效果还不好怎么办？这时就要适时使用胰岛素治疗。目前认为，对空腹血糖大于10.0mmol/L、糖化血红蛋白大于8%的2型糖尿病患者，建议采用胰岛素强化治疗。适时使用胰岛素可以使病程倒退到前期阶段，减少各种并发症的发生。
5.患病后勿讳病忌药
很多病人不喜欢用药，或者对药很忌讳。但是研究发现，在单纯饮食及运动治疗并不能使血糖维持基本正常水平时，必须适当选用口服降糖药或胰岛素，否则发生并发症的风险就大大增加。
据统计，糖尿病患者中约15%~30%的人在刚刚发病时，通过单纯的饮食跟运动疗法可以达到满意的血糖控制标准。一年以后，这部分病人中，多半病人必须在饮食疗法的基础上加上口服降糖药才能使血糖控制满意。这就意味着，如果我们得了2型糖尿病，一年以后，90%以上的病人是需要口服药物来治疗的。临床医生非常清楚，如果你不用口服药物，血糖就不能得到有效控制。
九、低血糖的危害性高于高血糖
在我国，很多患者未对低血糖引起足够的重视，有近1/4的患者曾因低血糖跌倒或昏迷。当血糖低于3.9mmol/L的时候，就可以判断出现了低血糖。低血糖会出现手抖、心跳加快、头晕思睡、焦虑不安、饥饿、出虚汗、视觉模糊、四肢无力、头疼、情绪不稳定等一系列症状。低血糖的危害性高于高血糖，会增加心、脑血管意外的危险性，严重时导致昏迷，甚至可能会危及生命。
低血糖是血糖管理中最大的绊脚石，一次严重的低血糖可能会使之前的降糖治疗前功尽弃。长期、反复地发生低血糖，也可使患者出现紧张、焦虑、抑郁等情况。患者应该及时告知家人自己正在服用降糖药物，最好制作一个用药卡片随身携带。
当患者出现低血糖症状时，医生的首选治疗措施是改变药物治疗方案。对二甲双胍控制血糖不佳的患者可选择联合DPP-4抑制剂药物，尤其在严重低血糖风险或磺脲类药物不耐受时。
一旦发生了低血糖，需要采取正确的处理方法：首先应立即进食，两粒果汁糖或葡萄糖或三分之一罐含糖汽水；症状改善后应进食两块饼干、一片面包或一小碗饭或面。若出现昏迷，切勿强行喂食物，应立刻送医院处理。必须注意，代糖不能用来改善低血糖。
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