解放特稿《医生们的聚餐》解放日报2013-9-8记者：王潇

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从左至右为阎春林，张强，宋冬雷。 王潇 摄     晚8点，大沽路一间咖啡馆，两盘土豆泥快空了。阎春林、张强和宋冬雷，三位离开公立医院的医生坐在角落里已经谈了两个小时。阎春林44岁，原华山医院皮肤科副主任，被同行评价为“医术精湛”，在皮肤科圈内很有名气。宋冬雷47岁，原华山医院神经外科第七治疗小组组长，尤其擅长脑血管病微创治疗，当年赵本山在华山医院治疗的主治医生。张强47岁，原东方医院血管外科主任，去年年底从公立医院辞职，在微博上引起较大反响。他们三位，不同时期出走。一位出来5年，一位8月余，一位刚半年。现在，一位做外资医疗诊所的专科医生；一位忙着搭建团队；一位忙着构建理想的医院……这样的聚餐，与不同的人，在体制外执业的医生中颇为常见。“我们是少数派，必须要经常交流。”阎春林说。这些少数派，在走一些申请流程时，连审批部门也不知要按几号文来办。他们共同头脑风暴，彼此分享感悟和经验，也彼此安慰……

华灯下的聚餐

    三人约了6点见面，一落座、放下包，一句客套话也没有。“吃什么？我去点。”“随便。”阎春林与宋冬雷虽是同院，同一年入选上海市医苑新星，彼此知晓对方，却很少深入交谈。两人倒是通过微博和聚会先认识了张强。阎春林提到，有位眼科同事，诊所已经开业了。在永嘉路附近，200多平方米，月租金10万元，前期有投资方赞助。张强眼睛一亮，说：“我一直有个想法，聚集几位最好的专家，租一层地段好的写字楼，一起开诊所如何？我们要做水准最高的诊所。”“你们要做诊所，是不是你们还对现有的平台不满意？”宋冬雷发问。对阎春林和张强来说，现有的业务都做得红红火火，该是满意才对。“我们一直在讨论医生自由执业，其实现在还是缺平台的问题。”阎春林说。阎春林也想建设团队。但目前所在的医院是与医生直接签约，“是一种扁平化的管理”。若专科医生需要团队的架构，那么这些团队的成员到底和谁签约？他们有的或许是护士、或许是秘书，但若和医生签约，医生不是法人，也不能雇佣…… 对张强来说，还有手术平台的问题。目前张强在沃德医疗中心是以当日手术的模式做静脉曲张手术，病人不需住院。但对于其它需住院手术的病人，他则缺少治疗的平台。“与我合作的医院提供手术室，我提供团队，负责治疗、随访。”“将来平台是缺的！以后会有越来越多的自由医生专家，但是他们没有手术室，没有CT、磁共振、DSA、麻醉师，这就是你建医院的优势了。”阎春林对宋冬雷说。“我确实有这样的想法，民营医院将来可以做平台，开放手术室和病房……专科医生能解决的就在诊所解决，不能解决的就来医院。”宋冬雷说。“很好啊！”张强和阎春林异口同声。“哪天集体参观一下？对于平台未来如何满足自由执业医生的要求，我还是想了解一下的。我好好改造改造。”宋冬雷笑。“你把硬件想得重要了，其实恰恰需要的是软件。你的思维还有点停留在……”阎春林提醒。“你是没看见他的改变！”张强笑。 宋冬雷直言：“我现在算是领悟了，首先是平台，然后才是机会！” ……“我们还年轻嘛！”宋冬雷突然说，“再不变来不及了……现在学学管理蛮好的，以后老了不行了，我们就给外资医院做CEO去。”“你看，你还是打工思维，如果你的医院做好了，你就是老板，还需要给别人做CEO吗？”阎春林笑着说。“那倒是，那倒是！” 三人哈哈大笑。

私立机构的诊疗模式

    阎春林虽是三人中年龄最小的，但因“出来早”，对外资医疗机构了解颇多。他2008年离开华山医院皮肤科，先签约于百汇医疗，后同时在百汇和另一家涉外医疗机构沃德医疗中心工作。他所在的百汇瑞祥门诊部是一栋位于虹桥路的3层老别墅，是孔祥熙以前的别居。楼梯是木质的，清洁得锃亮；桌椅不是全新，但也井井有条。几位外国病人正安静等待。一位儿科医生走过，没穿白大褂，挂在脖子上的听诊器，绑着绿色的恐龙毛绒玩偶。百汇的医生分全科医生和专科医生。病人首先由全科医生接诊，大部分的小问题可以由全科医生处理。好的全科医生是全能的，阎春林就认识几位在中国工作超过10年的外籍医生，“既会打石膏，又能听心脏杂音”，内科外科都拿得起。如果遇到比较复杂的专科问题，全科医生则会将病人转给专科医生。但即便是转诊，全科医生也要全程跟踪患者的情况，因此每位全科医生在心里也会对专科医生“打分”，推荐的优先程度也部分决定了专科医生的病源量。阎春林长期被评价为皮肤科“最受欢迎的医生”。一般医生的预约是每半个小时一位病人，但他的预约常是“双预约”，即半小时同时预约两位病人，若有早到、晚到的情况也可迅速调整。阎春林享受这种预约制。“你看，哪怕这么忙，我也有空闲的时间。”他看诊之余还要完成病历、填各种商业保险表格。在这里，医生根据患者病情复杂程度收取诊费，阎春林的诊费一般在1300元上下浮动，病人大多使用商业保险。阎春林的病人多为外籍。接触多了，各种口音一听就能分辨：美国人最多、法国人其次……中国人的比例正在上升。他一直认为，人们常说的高端医疗，主要是一种流程，一种服务理念。这是软件，并不在于硬件。在诊所，看病有一套专业的流程，每一个环节都必须做到。比如，交代病情时必须要详细，有哪几种选择方案，对于病人来说比较好的选择是哪一种，直到解释到病人听懂为止，而不是简单地“点到为止”。又如书写检查报告。一个心脏超声的诊断，在外资医院，报告常会写满一张纸。因为，医生治疗的整个流程受到各方的“监督”：有来自全科医生的“打分”，也有病人会拿着诊断去自己国家的医生“审核”，得到肯定的答复后便从此跟定，但若得到不良的评价，就再也不会来看了。

体制外执业的瓶颈

    阎春林聊到了刘新的故事。刘新是与阎春林同一时期跳出体制的。兜兜转转5年后，他在2012年底又回到了公立医院。刘新是消化内科医生，内窥镜的“功夫”在业界是公认的，特别是一些高难度的“活儿”，他可以做到“好而巧”。刘新与阎春林是少数几位在外资医院做得较为成功的专科医生。走的那天，他收到好多封外籍同事的Email，哀叹他的离去，形容这是“不能接受的事实”。有人评价他是被“大材小用”了。在诊所，医疗条件有限，对全科医生最为有利；而对部分专科医生，则往往难有用武之地。特别是像刘新擅长的内窥镜技术，越复杂、越疑难的病例上就越能体现价值，而这需要较高的硬件支持，诊所内遇到的病例实在少之又少。刘新也渐渐倦怠于 “每天只给几个外国人看病”。“看差不多简单的病、说同样的话，那对我来说是一种危机感。”他后来又去了另一家外资诊所，依旧填不平内心对技术的向往。“这是诊所模式的瓶颈。”刘新认为，诊所的平台太小，而私立医疗环境里缺乏有水准的综合医疗平台。目前，上海浦东、虹桥两大医疗园区的外资综合医院正在开建。有外资机构表示，此前按照政策是只能开门诊部，不能开医院，现在政策放开了。通常，从三甲医院离开，就意味着自断后路。三甲医院从来不缺前赴后继的医生大军。曾有院长对辞职的医生说：“你们大可走，要来的人太多了！”而刘新一方面是技术独到，又恰有机缘，于是又收到另一家三甲医院的橄榄枝，“我在乎技术是否有用武之地、在乎我的技术能否得到提高，这是真本事”。到底是否要走出来？刘新认为这是个人选择的问题。阎春林也说：“我很中立，我从来不鼓励其他人出来。主要看是否适合。”目前，也有不少三甲医院名医在外资医院兼职，但未必都能适应外资诊所的体系。有医生申请购买一个器械，等了两年。这在公立医院简直不可想象。压力无处不在。有一位医生刚被挖来时，被承诺以很高的薪水，但是渐渐被老板感觉性价比不高，老板便又雇佣了同一学科的另一位医生，把病源分流过去，令原先那位医生“危机感顿生”。外籍医生与中国医生工资起点也不一样。即使技术完全比不上中国医生，但是很牛的背景，就 “可以瞬间把人比下去”。同行相轻的现象也时有发生。对于护士和管理人员，外资医疗机构很看重医护的海外背景或是合资企业的背景，若没有这些背景，收入会有折扣。

搭建“理想国”

    宋冬雷现在有两个身份，一个是院长，一个是医生。在此之前的23年，他毕业后便进入华山医院神经外科。一方面他对那里有深厚的感情，因为“在那里接受了严格而规范的训练”，也在导师的带领下一手将脑血管介入治疗队伍壮大；但另一方面，他又痛恨体制内那些看不惯的毛病，“我们要改变现有的医疗体系，一些体系不改，大家都没有出路！”当德济医院的创始人郭辉找他时，大家达成一致目标——建一个有别于目前公立医院体制的理想中的医院。郭辉是旅美多年的医学博士，曾长期担任美国纽约大学医学中心神经外科助理教授。2003年人才引进归国，担任过中央保健局保健专家，上海东方医院神经外科主任，后辞职下海，在上海曲阳医院创建了神经外科。不想克隆涉外医院的模式，郭辉要走本土路线。他希望能在现有体制下，走出一条标杆式的道路。“起码，我们得先管老百姓。如果能解决大部分老百姓的问题，或许才是中国最需要的医疗改革。”树这根“标杆”并不容易。德济医院是上海第一座中外合资脑病专科医院。单是申请，郭辉就跑了19个部门，筹备了2年；建院期间，蹲工地、吃盒饭；今年2月份医院终于试营业。深谙医疗市场的人士直言 “医院往往是亏本的，诊所才是赚钱的”。而郭辉也坦言，赚钱不是目的。他的一句话让一位同行印象深刻——“待遇是创业和努力成功后自然而然的结果”。到底，要建一个什么样的医院？这是医院的共建者们每天都在想的问题。医院里最好的楼给做门诊和病房，负责行政的院长董法廷“蜗居”在大楼旁一栋不起眼的二层楼里办公，用最普通的办公桌。宋冬雷一直在忙着构建“理想国”的制度。宋冬雷3月去了趟美国，找了美国行医的老同学一起反复观察。把中国的医疗层面不满意的地方、不好的地方、体制内痛恨的地方都想了个遍。再针对这些短板，一一去想可能实行的好做法。医院最主要的改变是，开始实行科主任领导下的主诊医生负责制。主诊医生的概念，和国外的attending（主治医生）类似。主诊医生需要在自己的专业领域具有较高的业务水平，具有丰富的独立诊治病人的经验。“在美国，医生没有正教授、副教授……医生要么是主治医生，给病人看病；要么就是一个住院医生，接受培训。”他在给医生们讲解这些想法时斩钉截铁：“主诊医生要承担你所诊治病人的主要医疗责任，而不是你的上级医生主任或副主任帮你承担。”他说这样，每个医生的责任心、真实水平和价值才会得到充分体现。但宋冬雷的“理想国”难免受到大环境的波及。虽然医院的岗位聘用不以职称为评价标准，但在医疗体系的大环境下，职称又是必须的。宋冬雷又提出了 “符合国情的做法”——实行职称和聘用岗位并存的双轨制，即聘用岗位以“主诊医生”、“专科医生”、“住院医生”区分，“以看病能力定岗位，不以资质和职称为依据”，同时这些医生也可以参与体制内职称的晋升。宋冬雷最关心的是主诊医生的水平，“这是核心竞争力”。他希望公立医院的名医也能来使用医院的平台、搭建团队，但这需要多点执业的推进。“毕竟，没几个人愿意完全放弃公立的平台。”宋冬雷在台上讲得激昂。医疗助理赵蓓才发现，这再也不是华山医院时的那个宋冬雷了。赵蓓原先是华山医院监护室的护士。曾经她一直觉得宋冬雷比较严肃，略有些专家的“傲气”。现在呢，为了医院，微博、微信，什么都学。觉得张强的血管外科公众平台很好，也要求医疗助理来做。现在宋冬雷的微信公众账号的粉丝有200多。住院病人“扫一扫”，坐在病床上也能发问题。而宋冬雷，则常常叮嘱赵蓓，“要经常上平台帮我看看有没有病人问问题，及时给他们帮助”。赵蓓所担任的医疗助理一职正是为了完善主诊医生制度而设的。助理的任务是方便病人的预约、入院，回答住院期间的任何问题。但这是以前公立医院没有的岗位。办公室的门牌该挂什么名称呢？“助理办公室”？大家出谋划策。“就挂医疗助理吧，是什么就是什么！以前医院里的这个部、那个办公室，病人都搞不清。”宋冬雷说自己现在还处于休克期，“但是我相信我还是慢慢会好起来的，我的技术和服务的品牌在这里”。沉默了一会儿，他又说：“最实际的困难就是，我提出了很多美好的想法，也被同行们高度认可；但是大环境不改变，要实现很难。总得有先行者，我愿意尝试。”

正视医生的价值

    这是张强离开公立医院的第9个月。他分享了一个故事：8月27日的门诊，他遇到了一位病人（他在讲述时，用了“客人”这个称呼）：因大隐静脉血栓没有及时治疗，血栓蔓延到深静脉，形成一长段漂浮的血栓。血栓一旦脱落，可能造成肺栓塞，严重者可致命。病人在一家三甲医院得到的方案是：住院，植入腔静脉临时滤器防止肺栓塞，再进行溶栓治疗。若滤器有了血栓，就终生留在体内，长期服用抗凝药物。住院时间在两周，总费用估计5万元。张强能理解这位医生的方案，并肯定无错。但是基于一些考虑，他给家属提了第二种方案：直接取栓。他判断认为：除了这根漂浮血栓外，其它部位未发现血栓；病人处于中年，一旦滤器无法取出，则长期服用抗凝药物，会导致日后生活质量大变；直接取栓的手术并不复杂，若手术失败，仍可以采用抗凝或溶栓的疗法。但这样的方案，等于把医生处在了尴尬的境地：万一手术血栓脱落？万一肺栓塞导致死亡？若采用第一种方案，医生的压力将小很多。病人的家属也是医生，他理解张强的考虑，并坚持选择第二种方案。张强后来在术中使用了多种防备手段预防风险，最终20分钟就成功将血栓取出。患者术后3小时就下床步行。张强说，医生技术的价值应该得到体现，包括医生的技术经验和敢于担当。“应该正视医生的技术价值！”目前的诊所，他把每月的手术量控制在25台到30台。现在，他感觉上海搭建的团队不错，各司其职。但他总觉得，他的技术价值还没有完全被体现。现在他只是把血管外科中比较简单、最适合诊所模式的静脉曲张当日手术尽力做到极致，比如避免任何一台出现感染，一些更复杂的手术则没有平台去做。与刘新有同样感觉，张强认为上海缺乏大型的综合性私立医疗平台。但不同于刘新回到公立医院，张强把触角伸到了北京。9月5日晚，他回到上海，兴致勃勃地在微信里宣布他刚刚与北京和睦家医院签约，成立一个规范化的血栓栓塞病人的诊疗中心。此前他一直觉得国内深静脉血栓的治疗比较混乱，有 “过度医疗”之嫌。他还想做一个“样板”——一个自由执业的专家带领团队与当地医院签约。因为按照规定，医生不可以跨区执业。张强团队中的医护人员都注册在北京，他则以会诊医生的身份去参与。目前的团队里有临床医生 （即专家的临床助理）、客服、专家秘书、药剂师。药剂师的加入颇有意义：不少病人服用抗凝药物；但抗凝药物经常需要管理调整，而事实上，药剂师比医生更懂得药理药效，可以更有效率地指导患者调整用药。张强一直像风火轮一样向前奔跑。这8个月来，参加的大大小小的会数不清，无论是聚餐，还是下午茶，都是他灵感的来源。“我不喜欢等。中国目前的医疗改革迫在眉睫，我们有些想法如果都等到外部条件完全成熟了，可能等不起。先在现有的外部环境下一步步地去探索，如果能够推动并得到政策支持，那就对医疗改革有大的意义。”他说。（文中刘新为化名）