广州中医药大学附属第一医院-肛肠外科-副主任医师 孙锋

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        腹腔镜因其微创优势，近年来，在相关外科领域应用范围不断拓展，腹腔镜外科技术也日趋成熟起来。在人们重视腹腔镜手术技术规范及改进的今天，却很少有人重视腹腔镜手术中的另一个重要的角色—扶镜手。其实，腹腔镜扶镜手很重要，因为扶镜手是我们团队最美丽的眼睛！

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    图（1）↑↑↑：作者在进修时做扶镜手  

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        腹腔镜胃肠手术一般需要三名医生，腹腔镜扶镜手即第二助手是相对于第一助手而言的，国外腹腔镜医师及助手需要经过长达两年的严格培训后，方可在有经验的腹腔镜医师指导下进行人体操作。时至今日，我国在扶镜手医师训练这一环节仍有很长的路要走。

        毋庸置疑，腹腔镜手术是一种有缺憾的“艺术”，它在触觉反馈方面具有先天的不足，因此手术团队对清晰、准确、客观的视觉场景更加依赖。从这个角度来说，腹腔镜扶镜手就是手术组最重要的一个环节之一！一个合格的扶镜手会给团队带去赏心悦目、稳定细腻的手术场景，如图（2）；反之，如果持镜者的技术不熟练，会提高手术难度，延长手术时间、甚至增加手术并发症，如图（3）。    

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   图（2） ↑ ↑ ↑：清晰、准确、细腻的手术场景

https://pic.wenwo.com/fimg/1834032084.jpg 图（3） ↑ ↑ ↑：模糊、凌乱、失焦的手术场景

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        在笔者看来，一个优秀的腔镜扶镜手必须同时具备四个要件：1、博闻强志的脑；2、运筹帷幄的心；3、明察秋毫的眼；4、稳操胜券的手。

1、博闻强志的脑

       扶镜手的最高境界是：在手术中要做一个“隐形人”，让术者几乎感觉不到扶镜手的存在。为了实现这个目标，扶镜手不仅要对整个手术的标准手术操作步骤烂熟于心，还应该对主刀医生的特殊“口味”投其所好：举个例子，大部分主刀医生在做腹腔镜下低位直肠前切除术时，都是从骶骨岬开始入刀的，但是就是有一些医生喜欢从乙状结肠自然粘连带开始操作，既然主刀更加倾心于外侧入路的操作习惯，扶镜手就因该学会“见风使舵”，顺势而为。

        我认为：扶镜手必须具备一颗博闻强志的大脑，这颗大脑的练就不仅需要有先天的智慧，更需要后天的勤奋：“多看，多想、多写”是作者的一点心得：我曾经尝试过将国内著名胃肠外科专家李国新主任的腹腔镜一段录像分解成一帧一帧的图片，然后揣测他用超声刀的方法，竟然悟了李主任用超声刀的一个特殊“秘密”——锐性分离 钝性分离相结合的“快速进刀法”，如图（4）。此外，我们不仅应该多分析大咖的手术录像，还应该多多思考为什么要这样做？真正做到“知其然，更知其所以然”，不应该人云亦云，毫无主见！

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 图（4） ↑ ↑ ↑：一帧一帧的录像图片里面，隐藏着大咖用刀的秘诀

2、运筹帷幄的心

        手术台上，主刀医生是手术的灵魂，这一点是毫无争议的！但是包括扶镜手在内的所有助手绝不能因此把自己当成是局外人，要始终站在术者的角度观察目标，思考问题。为了增强自己的主人翁意识，扶镜手需要培养自己“提前一秒的预见性”，见图（5）。这种预见性就是想主刀之所想，提前决策，精确出击，对主刀手术操作器械的移动作出准确判断，使术者“心有所想，眼有所见”，这样的配合才默契，手术才流畅。

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图（5） ↑ ↑ ↑：扶镜手需要培养自己“提前一秒的预见性”

        其实，这种精确判断的洞察力就是人们常说的“心觉”，这种超感官的直觉不是凭空产生的。一个优秀的扶镜手要想磨练心觉，必须要熟知所实施的手术的每一步操作流程，在不厌其烦观看主刀手术录像的前提下、固定地与其长期搭配训练，反复磨合，不断纠正。最终才能使手上的镜头像“被施了魔法”一样的得心应手、游刃有余！使监视器呈现出来的画面做到实用性和观赏性的完美统一！

3、明察秋毫的眼

       我们知道，一个成熟的手术小组绝对不会是缺乏团结理念的散兵游勇，在行腹腔镜手术时，主刀和助手之间的团结协作时时处处体现在手术的每一个细节上。将手术视野的准确表达视为工作要务的扶镜手，应具有鹰一样明察秋毫的眼睛，对镜头反应出的每一个细微的变化，应该具备天然的敏感性！在手术进行时，主刀的精力主要集中在监视器展示的画面的中心，全神贯注进行操作的主刀势必存在视觉的盲点，这种盲点会为复杂的腔镜手术带去潜在的风险。

      在本订阅号2016年2月13日的《腹腔镜手术中“有趣儿”的四个效应（上）》中，曾报道过一个真实的案例：面对一台复杂的腹腔镜直肠癌根治术，主刀医生做的得心应手，术后病人却出现了凶险的小肠瘘。主刀百思不得其解，团队总结时怀疑助手在暴露肠系膜下动脉根部场景时，不慎损伤到了近端的空肠。

       在这个案例中，主刀医生根本没有注意到第一助手所犯下的错误，如果在损伤行为即将发生时，第一助手意识了到可能出现的副损伤，或者扶镜手及时发现并进行了制止，这个惨痛的教训就不会发生。因此，从这个角度看，扶镜手在弥补主刀观察盲区之不足的时候，应该具有一双明察秋毫、见微知著的金眼！

4、稳操胜券的手

       在腹腔镜手术操作过程中，只有稳定的视野才不会使术者产生视觉疲劳。因此，要求扶镜手在作出镜头调整时（如旋转30°镜头时）持镜动作要慢而稳，镜头尽量避免剧烈摇晃，否则会使术者和观者产生眩晕感觉。此外，进退镜头同样切忌速进速退，因为快速的进退同样会使人产生眩晕感。

       与腹腔镜镜头“四平八稳”的要求相矛盾的是：肌肉痉挛容易导致不自主震颤。 经常做扶镜手的术科医生都有一个相同的体验：上肢肌肉会因为手臂维持一个动作太久而出现酸痛不适，而肌肉在葡萄糖酵解、乳酸堆积的情况下最容易出现痉挛。如何消除肌肉痉挛所致的视野摇晃？笔者的体会是：1、学会利用腹壁Trocar的杠杆支撑作用，减少上臂肌群对抗肢体重力所做的无用功；2、多参加一些上肢的器械锻炼，以增强上肢肌肉的耐力和稳定性。

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        在我看来，腹腔镜手术的持镜有很多技巧，只有在反复的训练实践中不断总结经验、才能掌握和提高。扶镜手只有具备了博闻强志的脑、运筹帷幄的心、明察秋毫的眼、稳操胜券的手，才能充分发挥腹腔镜的视觉优势，帮助主刀医生安全流畅地完成每一例腹腔镜手术！

https://pic.wenwo.com/fimg/1975831963.jpg图（6） ↑ ↑ ↑：李国新主任指导作者腹腔镜的手术技巧

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