广州中医药大学附属第一医院-肛肠外科-副主任医师 孙锋

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        做PANP（Pelvic Autonomic Nerve Preservation，保留盆腔植物神经技术）的直肠癌手术的时候不谈筋膜，就好比开车不看路标一样不可思议。最近几年，结直肠筋膜理论有了长足的发展，尤其是以日本学者为代表的研究者对完善结直肠的筋膜理论做出了不小的贡献，今天我们来谈谈与盆腔自主神经关系密切的三个筋膜。

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一、Gerota筋膜：

        Gerota筋膜位于后腹膜下方，肾筋膜上方。在后腹膜与Toldt筋膜之间的间隙被称为Toldt间隙，也称为肾前间隙、系膜后间隙。Toldt间隙的经典描述为上自膈筋膜、下达盆腔髂血管水平，内侧跨越中线与对侧同名筋膜间平面相延续，外侧在侧锥筋膜三角与肾后筋膜间平面和侧锥筋膜间平面相通。

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图（1）：Gerota筋膜（手术图）

        SHP（superior  hypogastric plexus，上腹下丛）沿腹主动脉向下走行，被Gerota筋膜覆盖全程。因此，Gerota筋膜成为PAN（pelvic autonomic nerve，盆腔自主神经）进入盆腔之前的良好的标志物，该处应当以Gerota筋膜作为标示，手术游离平面应当在Toldt间隙中进行，避免对Gerota筋膜下方的SHP造成损伤。

二、骶前筋膜：

        骶前筋膜是直肠后方重要的解剖筋膜结构。近年有学者认为，盆壁筋膜和骶前筋膜是两层结构，前者是腹腔壁层筋膜的延续和增厚，后者即覆盖在骶骨、尾骨内侧面及神经、骶正中动脉和骶前静脉前的筋膜。

        上层的骶前筋膜是Toldt筋膜向下的直接延续，其覆盖HN（hypogastric nerve，腹下神经）、骶正中动脉和骶前静脉丛；在骶前筋膜的下方还有一层筋膜覆盖于骶骨、尾骨内侧面。而骶前间隙（即所谓的"Holy plane" ）是一个位于直肠固有筋膜与骶前筋膜之间的间隙。覆盖HN的骶前筋膜是指示神经的良好标志物，保证骶前筋膜的完整，在直肠游离过程中便不会对HN产生影响。

三、Denonvilliers筋膜：

        Denonvilliers筋膜是一层位于直肠与泌尿生殖系统之间肉膜样致密的筋膜结构，其与盆丛的关系一直是学者们研究的热点。很多学者都指出，Denonvilliers筋膜侧方分束包绕NVB（Neurovascular Bundle，神经血管束）。

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图（2）：神经血管束（模拟图）

        在S3平面水平，盆丛发出直肠支、膀胱支、前列腺支（子宫阴道支）和阴茎海绵体支等分支，走行于骶前筋膜向侧方延续的盆壁筋膜内。其中支配泌尿与生殖系统的神经发出后向前下侧走行，在Denonvillers筋膜侧方与盆壁筋膜附着处同泌尿生殖血管汇合形成泌尿生殖神经血管束后，穿过Denonvillers筋膜继续向前走行。

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图（3）：盆丛的分支（示意图）

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