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保险公司以职业风险升高为由拒赔团体意外险,法院为何不支持?

(2025-09-17 20:06:02)

兴某物业公式作为投保人,为其员工(包括辰某在内共574人)向中某财产保险公司平顶山中心支公司投保了团体意外伤害保险(A款)。保险期间为2023年3月1日至2024年2月29日,意外身故保险金额为每人35万元。

2023年5月2日,被保险人辰某在郑栾高速公路尧山东服务区内执行保安职责时,被车辆撞击后经抢救无效死亡。

辰某的受益人,向保险公司主张全额保险金35万元。保险公司作出部分拒赔处理,仅同意赔付保险金额的60%。

保险公司的意见

保险公司认为,辰某虽职业为保安,但其工作地点在高速服务区,危险程度高于普通小区保安,应属3类职业而非合同约定的1-2类职业,故仅同意按保险金额的60%(即21万元)赔付。

法院的意见

然而,法院并未采纳保险公司的理赔意见。法院认为,首先,据查明的情况,保险单特别约定第5条明确载明:“本保单被保险人高速公路物业分公司职业为1-2,保安、保洁、厨师、一般管理人员、小区维修人员。”这表明保险公司在承保时已对辰某的职业类别进行了审查并确认为1-2类。保险公司在事故发生后单方面主张职业类别不符,缺乏合同依据。

其次,保险公司未能提供充分证据证明辰某的工作内容、环境或危险程度在投保后发生了显著变化,足以导致其职业类别应从1-2类升至3类。其主张缺乏事实基础。

最后,《保险法》第三十条规定格式条款存在争议时,应作出有利于被保险人和受益人的解释。在职业分类不明确的情况下,应采纳对受益人有利的解释,即维持1-2类职业的认定。

一审法院判决保险公司赔付35万元,二审驳回保险公司的上诉。保险公司以职业风险升高为由拒赔团体意外险,法院为何不支持?

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