加载中…
个人资料
  • 博客等级:
  • 博客积分:
  • 博客访问:
  • 关注人气:
  • 获赠金笔:0支
  • 赠出金笔:0支
  • 荣誉徽章:
正文 字体大小:

少儿爆发性心肌炎身故理赔遭拒,法院支持重疾身故保险金兼得

(2025-07-13 09:33:28)

——本案法院通过严格审查格式条款的合理性、结合医学实践平衡合同双方权益,维护了投保人对保险责任的合理期待,对同类人身保险合同纠纷具有重要参考价值。

被保险人盛某(未成年人)因爆发性心肌炎(新冠病毒引发)及肺源性心脏病身故,属于保险合同约定的重大疾病及少儿特定重大疾病范围,要求保险公司支付重大疾病保险金51.53万元及少儿特定疾病额外保险金50万元,合计101.53万元(扣除已付身故保险金后为100万元)。

保险公司赔付保险金1.53万元,剩余部分作出拒赔。其认为,合同约定身故保险金与重大疾病保险金不可兼得。

此外,原告未提供尸检报告及符合合同定义的医疗证明,无法证实死因达到理赔标准——保险合同要求严重心肌炎需"持续心功能IV级90天"、肺心病需"永久不可逆心衰IV级"。

然而,法院并未采纳保险公司的意见。法院认为,爆发性心肌炎属于急危重症,死亡率高,患者难以存活90天。

上述条款为保险公司单方拟定的格式条款,远超医学常理。若依此条款,被保险人猝死则保险公司免责,显失公平。

根据《民法典》之相关规定,应作不利于格式条款提供方的解释。

根据医院出具的《死亡医学证明》及《情况说明》均载明死因为"爆发性心肌炎(新冠病毒引起)及肺源性心脏病",虽诊断文书存在细微差异(如门诊病历提及"急性脑血管意外"),但核心死因属于承保范围。

对于保险金竞合的问题,合同约定身故保险金与重大疾病保险金"不可兼得",但法院认为,被保险人死因同时触发重大疾病与身故保险责任,在此种情况下,若仅赔付身故保险金(1.53万元),而拒付重大疾病保险金(51.53万元+50万元),显失公平。格式条款排除投保人主要权利,故支持双重赔付。

判决保险公司赔付扣除已付身故保险金1.53万元,保险公司需补付100万元。案件受理费由保险公司承担。少儿爆发性心肌炎身故理赔遭拒,法院支持重疾身故保险金兼得


0

阅读 收藏 喜欢 打印举报/Report
  

新浪BLOG意见反馈留言板 欢迎批评指正

新浪简介 | About Sina | 广告服务 | 联系我们 | 招聘信息 | 网站律师 | SINA English | 产品答疑

新浪公司 版权所有