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保险专题|保险公司赔付重疾险后扣减主险身故金?法院判全额赔付成功案例!

(2025-06-15 12:19:01)

本案原告李某系被保险人雷某(已故)的丈夫及身故保险金受益人。2017年3月15日,雷某作为投保人和被保险人,在被告某保险公司处投保了一份人身保险合同。该合同包含:

主险:《人生终身寿险(万某某)》(险种代码840),基本保险金额为100,000元,保险期间终身,身故保险金受益人为李某(100%)。

附加险:《智悦重疾》(险种代码841),基本保险金额为40,000元,保险期间终身,受益人为雷某本人。雷某按约缴纳了年度保险费。

2019年9月,雷某罹患重大疾病,向被告申请理赔。被告依据附加重疾险条款,向雷某赔付了重大疾病保险金40,000元。

2024年7月16日,雷某因病身故。作为受益人,原告李某于2024年7月29日向被告申请赔付主险约定的身故保险金100,000元。被告于2024年7月30日作出理赔决定,仅赔付原告身故保险金60,000元。

原告认为,保险合同明确约定身故保险金为100,000元,被告仅赔付60,000元属于违约,故提起诉讼,要求被告支付差额40,000元身故保险金及承担诉讼费。

被告某保险公司则认为,《智悦重疾条款》(具体指向条款1.2)的约定:在向被保险人雷某赔付了重大疾病保险金40,000元后,主险合同(即终身寿险)的基本保险金额应相应核减。其赔付行为完全符合合同约定,已经履行完毕全部保险责任,不存在少赔。同时,因重大疾病赔付触发了保费豁免条款,免除了剩余各期保费。

法院在审理后支持了原告的诉讼请求法院确认雷某与被告签订的《人身保险合同》是双方真实意思表示,合法有效,双方均应依约全面履行。

核心争议在于被告是否应全额赔付主险约定的100,000元身故保险金,即被告依据附加险条款核减主险保额的行为及相应条款本身是否有效。

法院明确指出,案涉附加重疾险条款(特别是关于核减主险保额的约定)是被告为了重复使用而预先拟定,在订立合同时未与投保人雷某协商,属于典型的格式条款。

法院进一步分析认为其规定“主险合同基本保险金额、主险合同保单账户价值均按重大疾病保险金与主险合同保险金额的比例相应减少,主险合同身故保险金额按照减少后的基本保险金额及保单账户价值重新确定”。法院认定该条款本质上减轻了保险公司在主险项下的保险金给付义务。具体表现为,它改变了主险条款中关于“被保险人身故,按照主险合同基本保险金额(即原始约定的100,000元)给付身故保险金”这一核心承诺,将主险责任与附加险赔付捆绑,在主险责任未明确约定可因附加险赔付而减少的情况下,单方面设置了保额核减机制。因此,该条款具有免责条款的性质。

根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中,免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任,或者排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的条款无效。

法院认为,案涉核减条款存在两方面问题:其一是免除保险人义务它免除了保险人依据主险合同约定(按100,000元保额赔付身故金)本应承担的全额赔付义务。

其二是排除受益人权利它限制了作为受益人的原告李某依据主险合同本应享有的获得100,000元身故保险金的权利。

因此,法院判定该核减主险保额的格式条款(“给付重大疾病保险金后身故保险金按已支付的金额等额减少…”)因违反保险法第十九条而无效。

法院认为,被告已赔付60,000元,故仍需向原告李某支付剩余的40,000元身故保险金。法院同时判决被告承担案件受理费。保险专题|保险公司赔付重疾险后扣减主险身故金?法院判全额赔付成功案例!

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