保险公司拒付意外险伤残赔偿金怎么办？十级伤残鉴定标准争议胜诉案例

2020年1月15日，某物流公司为其员工璞某等78人向中某保险公司投保了“团体意外伤害保险A型”。保险责任包括意外伤害（保额80万元/人）、意外医疗（保额10万元/人）、意外伤害住院补贴（保额1.8万元/人）。

璞某在保险期间内发生两次意外事故：第一次事故（2020年7月22日）：在服务区盖篷布时因绳子断裂从车上摔下，致左侧腕关节损伤，于某市医医院、某人民医院就诊，自付医疗费约897元。第二次事故（2020年11月15日）：在煤场卸货时因脚滑从车上摔下，致左侧桡骨骨折，于某人民医院就诊，自付医疗费约1,395元。两次事故受伤部位相同（左手腕）。

璞某委托新疆某司法鉴定中心进行伤残等级鉴定。鉴定机构依据《人体损伤致残程度分级》标准，认定其“左侧尺桡骨远端骨折遗有左腕关节功能丧失42.7%”构成十级伤残，支付鉴定费800元。

璞某向保险公司索赔总额73,238元，具体包括：医疗费：2,110元（实际票据金额为2,292.43元，原告主张2,110元）；伤残赔偿金：69,328元（按新疆农村居民人均可支配收入34,664元/年 × 20年 × 10%计算）；鉴定费：800元；交通费：1,000元。

保险公司拒绝赔付，认为其一，保险合同约定的伤残评定标准是《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)，原告鉴定报告采用的是《人体损伤致残程度分级》，标准不符；其二，所承保的“团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院补贴”的责任范围，均不包含交通费赔偿。

保险作出拒赔之后，璞某遂提起诉讼，提出如前述金额及项目。

法院支持原告全部诉讼请求（73,238元），认为保险合同有效，原告伤情属实且构成十级伤残，索赔金额在合同约定范围内。

法院认为，保险公司未能提供充分证据证明原鉴定结论（依据《人体损伤致残程度分级》作出十级伤残结论）依据明显不足，或者鉴定机构/人员不具备相关资质，无法满足法律规定的重新鉴定启动条件（如程序违法、资质问题、依据不足等）。

对于交通费的理赔，法院指出，保险公司虽然主张交通费不在保险责任范围内，但未能提供明确的法律规定或有效的合同条款依据来支持其免除该项赔偿责任的主张。

二审法院予以维持。