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确诊乳腺癌,因未告知住院史乳房结节遭保险拒赔

(2025-05-25 21:50:28)

案件情况

原告卢某2022年5月10日、2023年5月9日通过互联网向被告投保两份“人人安康”百万医疗保险,保险期间各为一年(2022.5.30-2023.5.29、2023.5.30-2024.5.29),保额200万元,涵盖住院医疗费用(含床位费、诊疗费、药品费等),等待期30日,给付比例100%。

原告于2022年7月底确诊乳腺癌,2022年8月8日起在西安交通某医院等医院接受手术及后续治疗,累计住院19次(45天),总医疗费用381,284.18元,医保报销后自付70,603.54元。

原告向被告申请理赔自付医疗费、护理费(4,904元)及交通费(1,681元),但被告以原告不符合健康告知条款(过去两年内有住院史、存在乳房结节等)为由拒赔,并主张护理费、交通费不属于保险责任范围。

双方争议及裁判

健康告知条款是否明确?原告是否存在故意隐瞒?被告是否在投保时充分履行询问义务?法院的裁判给出了标准的意见。

法院认定合同系双方真实意思表示,内容合法有效,双方应依约履行。对于未告知事项,被告未提供原告投保时存在未如实告知的证据。此外,被告在首次合同到期后主动续保,并持续扣划保费,表明其认可原告健康状况符合承保条件。基于此等理由的分析,法院不予支持保险公司的拒赔。

对于赔付范围认定法院认为原告自付的70,603元属于合同约定的“必要且合理费用”,判决赔付。对于部分护理费予以支持,但对于交通费因合同未明确约定,且非直接医疗支出,不予支持。确诊乳腺癌,因未告知住院史乳房结节遭保险拒赔

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