确诊三度房室传导阻滞，保险公司以为符合轻症疾病条件拒赔

案件情况

杨某燕配偶龚某于2018年投保人保寿险无忧人生重大疾病保险，被保险人为杨某燕，保险金额20万元，合同约定轻症疾病保险金为基本保额的20%（即4万元）。

轻症疾病定义包括“三度房室传导阻滞”，需满足三项条件：

（1）心电图显示房室搏动彼此独立，心室率低于一定标准；

（2）出现阿斯综合征或心力衰竭表现；

（3）需植入永久起搏器。

双方争议及处理

2024年7月，杨某燕因胸闷、心律失常等症状入院治疗，动态心电图显示24小时平均心率46次/分钟，诊断为三度房室传导阻滞并植入永久起搏器。

保险公司提出，其出院记录中“入院查体心率74次/分钟”，与动态心电图数据（平均46次/分钟）存在冲突，应以入院查体数据为准，认为其不符合合同理赔条件。

一审判决：

法院认定杨某燕病情符合合同定义，判令保险公司支付保险金4万元并豁免后续保费。

法院认为，保险合同条款属格式条款，依《保险法》第30条，争议时需作有利于被保险人的解释；杨某燕的病情符合条款实质条件，因为杨某燕已通过病历、动态心电图及手术记录完成举证责任；保险公司未提供充分反证，举证责任未转移。

值得一提的是，保险公司为达到证明目的，申请对疾病是否符合合同条件进行鉴定，但法院认为可通过现有证据直接认定，鉴定非必要，予以驳回。

同时，法院指出，保险合同的目的是为被保险人提供疾病风险保障，若机械适用条款字面含义而忽视实际病情，将违背公平原则。

二审法院最终维持原判，体现了对弱势被保险人利益的倾向性保护，同时兼顾了保险合同的公平性与医学实质。