确诊主动脉瓣关闭不全(中-重度)、确诊主动脉窦动脉瘤，保险以“先天性疾病”拒赔！

案件情况

原告李某丽的丈夫王某某于2016年为其投保三份保险（含重大疾病险），原告按约缴费多年。2024年，李某丽因主动脉瓣关闭不全、主动脉窦动脉瘤接受手术，依据保险条款申请理赔，但被告保险公司以“先天性疾病免责”为由拒赔。

双方争议及法院处理

双方所产生的争议包括原告所患疾病是否属于免责条款中的“先天性疾病”，保险公司是否对免责条款尽到提示和说明义务。

法院认为，保险公司未能证据出示过《ICD-10》作为投保依据或权威医学鉴定证明李某丽疾病属于“先天性畸形”，需承担举证不能的后果。

此外，主动脉瓣关闭不全和主动脉窦动脉瘤可能由多种因素导致（包括后天因素），仅凭“瓣膜发育短小”的手术记录不足以认定先天性。即医院未明确归类为先天性。

再者分析投保过程，保险公司虽对免责条款加粗、标黑，但未对“先天性畸形”等专业术语进行具体解释，未向投保人提供《ICD-10》作为参考。

法院认为，保险公司未履行“明确说明义务”，免责条款无效。李某丽的手术属于保险合同约定的“重大疾病”范围（心脏瓣膜手术），保险公司应依约赔付12万元。（注：我国并非判例法国家，案例不具有普遍适用性，请勿盲目引用）