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保险专题|未告知甲状腺结节病史拒赔

(2025-05-18 13:07:07)

本案为一起人身保险合同纠纷,原告王某因被告中国某有限公司商丘中心支公司拒赔医疗费用及住院津贴提起诉讼。

法院经审理查明,王某于2020年投保被告的百万医疗保险,并持续续保至2024年。2024年1月,王某被确诊为甲状腺恶性肿瘤并住院治疗,共产生医疗费用32497.54元,其中医保报销18449.96元,个人自付14047.58元。王某依据保险合同向被告申请理赔,但被告以王某投保时未如实告知其6年前已存在甲状腺结节病史为由拒赔。

法院争议焦点在于王某是否违反如实告知义务。被告主张王某故意隐瞒病史,依据《保险法》第十六条主张免责。但法院指出,投保人如实告知义务以保险人明确询问为前提,且举证责任在保险人。本案中,被告提供的《投保确认书》存在重大缺陷:健康告知内容与投保人签名页分离,无法证明投保人确认了相关健康告知事项;同时,被告未能提供其他证据(如询问记录)证明其对王某的健康状况进行了充分询问。因此,法院认定被告未尽到明确说明义务,王某不存在故意或重大过失未履行告知义务,被告拒赔理由不成立。

最终,法院依据保险合同条款,判决被告赔付王某住院医疗费用8029.7元及符合合同约定的门诊费用(共计11760.5元)和住院津贴700元,总计12460.5元,驳回王某超出合同范围的其他诉讼请求。本案诉讼费由被告承担。

法院强调,保险公司作为格式合同提供方,应规范投保流程设计,确保询问和告知义务的履行可追溯,否则需承担举证不利后果。

此案对保险行业规范投保询问程序具有警示意义。保险专题|未告知甲状腺结节病史拒赔

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