投保人患主动脉瘤,未开胸或开腹治疗遭保险公司拒赔

本案例为一起未按保险公司指定方式治疗的拒赔案件,原告郭某江因患降主动脉瘤接受胸主动脉支架植入术后,向被告保险公司索赔重大疾病保险金遭拒,遂诉至法院。法院审理后判决保险公司需支付保险金8万元。
保险合同条款约定“主动脉手术”需实际实施开胸或开腹手术方可理赔,而原告采用介入治疗(支架植入术),未进行开胸。保险公司据此拒赔,认为手术方式不符合合同约定。
法院认定,合同要求必须开胸或开腹的条款属于格式条款,其排除了被保险人选择更先进、低风险治疗方式的权利,加重了投保人义务,且未随医疗技术进步更新。根据《保险法》第19条(格式条款无效情形),该条款无效。
原告所患降主动脉瘤属于合同约定的“主动脉手术”范围。尽管条款排除“血管成形术”,但原告接受的是风险更高的支架植入术,且该手术是治疗主动脉疾病的必要手段。法院强调,医疗技术进步使得开胸手术逐渐被替代,保险条款不应以过时技术限制理赔。
本案明确了保险合同条款需与时俱进,不得通过限制治疗方式变相免除保险责任。法院通过否定“必须开胸”的格式条款,保护了投保人选择合理医疗方案的权利,体现了对弱势被保险人的倾向性保护,同时也警示保险公司需根据医疗发展动态调整条款,避免因条款僵化引发纠纷。