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未按合同约定的《人身保险伤残评定标准》评定伤残,保险公司拒赔?

(2025-05-16 14:12:19)

案件简介:

原告某某建设有限公司为其雇员刘某投保雇主责任保险,刘某在施工中受伤,经司法鉴定按《人体损伤致残程度分级》标准认定为八级伤残。原告按法院判决向刘某支付赔偿金后,依据保险合同向被告中国某某财产保险股份有限公司贵阳分公司索赔,但被告主张应依合同约定的《人身保险伤残评定标准》重新鉴定伤残等级。一审法院认为保险合同约定的伤残标准条款属于免责条款,因保险公司未充分提示和说明而无效,判决被告支付赔偿金。被告不服,提起上诉。

二审法院认定:

保险合同有效性:双方签订的雇主责任保险合同合法有效,且原告已按生效判决向雇员履行赔偿义务,赔偿金额未超出合同限额。

争议条款性质:保险合同约定适用《人身保险伤残评定标准》的条款属于格式条款,实质为免除或减轻保险人责任的免责条款。

免责条款效力:保险公司未提供证据证明已就该条款向投保人进行充分提示和明确说明,未尽法定义务,故该条款不产生效力。

维持原判:一审判决事实清楚、法律适用正确,驳回保险公司要求重新鉴定的上诉请求,维持原判。

综上,法院以保险公司未履行提示说明义务为由,认定争议条款无效,支持原告的保险金主张。未按合同约定的《人身保险伤残评定标准》评定伤残,保险公司拒赔?

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