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又见鉴定标准限制案例:法院认定不产生效力,额度内全赔付!

(2025-05-12 14:14:36)

本案的争议仍属于常见的鉴定标准问题,未按照保险公司约定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定,保险公司不予认可伤残结论。

本案为阿某安华某保险公司之间的人身意外伤害保险合同纠纷。原告因投保后发生意外事故(右手受伤致十级伤残)向被告索赔保险金,但被告以未及时通知、免责条款限制赔付等理由拒赔,双方协商未果后诉至通辽铁路运输法院。

审理过程,法院总结案件焦点包括保险合同免责条款的效力问题;医疗费、残疾保险金及生活津贴的具体赔付标准;被告是否尽到免责条款的提示和说明义务。

对此,法院认定,免责条款无效:被告未能证明投保时已向原告明确说明免责条款(如医疗费扣减规则、津贴计算方式等),根据《保险法》第十七条,相关条款因未履行提示和说明义务而无效。医疗费赔付:原告实际医疗费用为15151.07元,其主张的6500元未超出附加险限额,法院予以支持。

生活津贴计算:合同中“以住院日数与骨折日数较高者为准”的条款被认定为免责条款且无效,法院判令被告按每日住院津贴30元+骨折津贴30元,合计900元(15天×60元/日)。

残疾保险金:因被告未向原告出示《人身保险伤残评定标准》,法院直接依据保险金额(10万元)及十级伤残比例(10%)支持原告主张的65950元。

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