《唐宋金元名医全书大成：李东垣医学全书》中收录了《内外伤辨惑论》《脾胃论》《医学发明》等著作，因李东垣的著作情况较复杂，此全书是遵从任应秋老师意见进行收集整理的。笔者自《内外伤辨惑论》始读，不仅因其为收录的第一本书，更因作者自序中言：“以证世人用药之误”。医者仁心，以救死扶伤为己任，若因用药之误致人死伤实为含灵巨贼，不配为苍生大医，故笔者认真阅读之。

李东垣为金元四大家之一，师承易水学派创始人张元素，力倡脾胃论，为“补土派”代表。《内外伤辨惑论》分三卷，卷上辨内伤与外伤之异，卷中分论内伤脾胃，卷下说明用药禁忌、临床加减及注意事项。中医学理论体系的特点是整体观念和辨证论治，笔者认为医者看病首先要辨证正确，何况脾胃为后天之本，故着重于就内外伤之异来论述自己的收获与感悟。

一、“饮食内伤者居多，外伤者兼而有之”

作者认为，“饮食内伤者居多，外伤者兼而有之”。脾胃为气血生化之源，若饮食失节致中气不足，则气血生化乏源。因“心主荣，肺主卫”，则心无血液充养，肺无卫气以“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”，“荣卫失守，皮肤间无阳以滋养，不能任风寒也”。此时易招致外邪，外感伤寒非“邪气盛则实”，而是“元气不足之证”。治宜补益中焦，然而“世俗不知，往往将元气不足之证，便作外伤风寒表实之证，而反泻心肺，是重绝其表，安得不死乎”。东垣老人自举例证，金元时期政局动荡，战事不断，作者身在大梁（京都），被敌人围困三月之久，解围之后，民众多半感病，“此百万人岂俱感风寒外伤者耶”，非也。京都之人被围困三月，食之甚少，“朝饥暮饱，起居不时”，胃气损伤，解围之后饮食不节，饱食太过，故而得病。医者却治以“表发”“以巴豆推之”“以承气汤下之”，于是患者病情加重，出现“结胸发黄”，医者又下“陷胸汤、丸及茵陈汤”，使虚者更虚，结果无不死者。“饮食内伤者居多，外伤者兼而有之”，胃气久亏之人得饱食而患病，可能因气血生化乏源，卫气不足而无法卫护周身，感受外邪同样可出现恶寒、发热、头身疼痛等症状，本应“虚则补之”，医者却因辨证失误错投药物而致“无不死者”，这样的教训实在令中医人汗颜。

二、内外伤寒热有异

内伤饮食不节或劳役所伤会出现微似太阳表证的症状，如头项痛。外伤寒邪与内伤脾胃都会出现不禁风寒、发热的症状，但外伤寒邪恶寒是因阳气被寒邪郁遏，无法发挥其“温分肉“的作用，所以即使加衣添被，让患者靠近炉火也无法缓解其恶寒的症状。内伤脾胃内伤脾胃的不禁风寒应为畏寒，因脾胃不足使得”荣气下流，而乘肾肝”，心肺得不到荣气的充养，“皮肤间无阳，失其荣卫之外护”，患者只要避风寒，加衣添被，症状就会得到缓解。但因脾胃之湿气下流入肾，下焦闭塞，肾之阴火上冲，“燥热发于肾间”，此不同于外伤寒邪因阳气郁闭的发热。“以此辨之，岂不如黑白之易见乎！”

三、“辨证与中热颇相似”

作者认为内伤脾胃加之劳役所伤与阳明气分热盛证（白虎汤证）的临床症状颇相似。无论是天气大热之时于路途劳役得病、在田间劳作得病、食少而劳役过甚得病还是长期斋戒加之劳役得病，患者都有一个共同的起病因素——脾胃虚弱、饮食相对过甚。患者会出现壮热，烦渴引饮，恶热等症状，与阳明气分热盛证（白虎汤证）颇相似，东垣老人的区别方法是待阳明得时之际即日哺时分，阳明气分热盛证的患者会在壮热的基础上更热，谵语，口大渴欲饮，烦闷不止；而脾胃气虚的患者在日哺时分症状会减轻。总之，两证之间相似度再高也要区分清楚，人命关天非儿戏。

    虽然笔者在分析过程中自觉思路清晰，然理论和临床终有很大差距，临证之时必不易区分，否则古代医者不会因辨证错误用错药而使人枉死，东垣老人也不会费如此笔墨来“证世人用药之误”。且此书为东垣老人行医多年后写成的经验录，笔者希望自己行医之时能以前车之鉴警示自己，不因辨错证而遗憾终生。

本文为第三届全国悦读中医活动·悦读中医好感悟复评入围作品，作者为孙嘉慧，最终解释权归原作者所有。由中国中医药出版社官方新浪博客推荐发表。未经授权，请勿转载。