品读《李克绍<伤寒解惑论>四讲》一书，第三讲特别提出学习伤寒论要注意的几点问题，正确理解《伤寒论》的名词术语，读无字之书，要和《内经》《神农本草经》《金匮要略》联系起来等等。笔者将结合《黄帝内经》对“寤寐”的认识和《伤寒论》有关条文，从阴阳、寒热、虚实、表里八纲辨证，阐发个人体悟。

不寐类病证，在《伤寒论》中称“不得眠”“不得卧”或“卧不安”，所涉及条文有15条，其中兼见烦或躁者有9条，不寐证兼烦躁共载有5首方剂，分别为黄连阿胶汤、栀子豉汤、栀子厚朴汤、猪苓汤和干姜附子汤。这些方剂配伍精当，疗效可靠，为历代医家所喜用，至今仍有很高的临床应用价值。

一、不寐证的源流认识

 “不寐”最早见于《内经》，《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣。”汉代张仲景《伤寒论》及《金匮要略》中将其病因分为内伤和外感两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述，至今临床仍有应用价值。

 “不寐”在中医内科学中属于心系病证，多是精神活动的失常，精神的本体叫做神，神是藏于心的，而烦躁亦是属于心神被扰，《素问·至真要大论》指出“心中郁热不妄为烦，手足扰动不宁为躁”，可见烦与躁是两种不同的症状表现。“烦”是自觉症，较轻，以胸中烦热郁闷，心中悸动，懊恼不眠为主；“躁”是他觉症，较重，以扬手掷足，躁扰不宁，辗转反侧为主，因烦极可见躁，躁中亦有烦，每多同时并见，故合称烦躁。成无己在《伤寒明理论》中所云：“呜呼，烦躁为常有之疾，复有诸不治之证，临床者之侧，又当熟审焉。”因此，探寻“烦躁”的证治，对临床应用具有重大意义。

二、李老的认识见解

对于《伤寒论》烦躁证论治的认识，历代医家有诸多见解。唐代孙思邈《备急千金要方》中指出了烦躁死证，如“心病烦满，少气大热，热上汤心呕咳，吐逆，狂语，汗出如珠，身体厥冷，其脉当浮今反沉濡而滑，其色当赤而反黑者，此是水克火，为大逆，十死不治”。姜建国言：“《伤寒论》中的烦躁与躁烦并无差别。后世注家总是认为躁烦比烦躁危重，且习习相因， 凿求以别……在烦与躁的孰先孰后上大做文章, 这是一种形而上学的思维, 也是对仲师关于烦躁症辨证思维的反对。”李老[3]认为如果是邪热入里的话，就当有呕、渴等里证，如果是表邪郁闭而烦躁的话，应当有发热无汗身疼痛等症。当遇到不寐证兼烦躁时，可有虚实寒热的区别，临床应仔细辨证，灵活掌握。李老的认识主要从调阴阳、平寒热，辨虚实、统补泻，通表里、接阴阳三方面来概括。

2.1调阴阳, 平寒热

《伤寒论》319条“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。关于猪苓汤，阳明病篇也出现过，治疗水热互结的病证，原文虽未提及小便不利，但结合223条“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，知本条也应出现小便不利。《金匮要略》首次提出“攻所合”原则，水气运行失常，与热相合，上扰神明，出现心烦不能眠的病证，所以用清热滋阴利水之法来治疗，热邪随小便而解，则神安自寐。笔者概况之，水本为寒属阴，火为热属阳，猪苓汤证应属于寒热阴阳夹杂证，其方可理解为平调阴阳以治疗不寐证兼烦躁。

2.2辨虚实，统补泻

《伤寒论》309条“少阴病，得之二三日以上，心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之”。这里的心烦并没有经过失治误治，说明发病具有一定的体质因素，即素体少阴阴虚，感邪之后，从阳热化，形成少阴热化证。少阴属心肾水火之脏，肾水亏虚则不能上济心火，心火独亢于上，所以出现心中烦不得卧。黄连阿胶汤的组方也很精妙，五味药中滋阴药与清热药比例为3：2，并且用到阿胶和鸡子黄血肉有情之品，可知滋阴养血之力大，而用黄芩二两黄连四两，苦寒之药，清心泻火，全方补中有泻，共奏清上滋下，交通心肾之功。

2.3通表里，接阴阳

《伤寒论》61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。阳主外，发汗是阳气外越的一种体现，所以过汗伤阳比伤阴严重，这是下法复发汗伤及中焦之阳，而同时表仍未和所致，卫气昼行于阳，夜行于阴，昼日弱阳得天阳相助与盛阴相争，争而不胜所以烦躁。身无大热是尚有微热，李老[3]认为凡阳不入于阴皆有身热，或阳亢不能涵，或阳浮不能敛。脉沉微，是里阳虚的表现，阳不入阴而夜不能寐。本证中附子善走，温通内外;干姜性热味辛，热能温，辛能散，一物就具备温通表里，接合阴阳的妙用，阴入于阳可谓神安自寐。

总的来说，治疗“不寐”的大法，在于调治五藏六腑的寒热虚实，而烦躁病证的出现，亦可帮助医生推断病情的虚实变化，临床应调阴阳、平寒热，辨虚实、统补泻，通表里、接阴阳，以求诊治的无失无过。

    参考文献：

    傅德元.《伤寒论》烦躁症治疗八法[J].四川中医.1987(5):3

    姜建国.伤寒论释难[M].上海:上海中医药大学出版社,2007:229

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