《伤寒论选读》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”选读将条文中病证分为少阳证、大结胸证、痞证三个部分，愚以为方证演变是其核心，以下就三个问题展开论述。

1三种方证演变产生缘由？

“伤寒五六日……却发热汗出而解”为第一部分，是太阳表证未解内传少阳，误用下法但病机不变，而后仍予柴胡汤战汗而解。然因何用下法？患者或有可下之类阳明腑证之症状，且少阳证仍在，然医者单独使用下法而致疾病未愈，所幸患者平素体壮，疾病尚未发生传变故仍可予柴胡汤。第165条：“伤寒发热……大柴胡汤主之。”此条即少阳阳明合病，攻下与和解并举之例，故尔少阳阳明合病不可独用下法；“若心下满而硬痛者……大陷胸汤主之。”为第二部分，“心下满而硬痛”是误下后少阳邪热内陷，与水饮等有形实邪互结于胸膈所致的大结胸证。然水饮何来？《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”少阳证误下后胆气不疏、三焦水道不利、津液代谢失常可致水饮等有形实邪内停；“但满而不痛者……宜半夏泻心汤。”为第三部分，是误下后少阳邪热内陷中焦，寒热互结，气机阻滞，形成痞证。然寒热之邪各从何来？前医苦寒攻下损伤脾阳，热邪遂乘机内陷居于中焦，形成中焦寒热错杂之痞证。

2是否仅有上述三种方证演变？

仲景论述仅此三种方证演变？细细玩味却远非如此，仲景示人以规矩，以此启发后学者思维。要阐明此方证演变，须从标本中见理论指导的六经辨证即气化学说谈起。

少阳证误下，平素体壮，尚可耐受，病机未变，则仍予柴胡汤解之。“少阳之上，火气治之，中见厥阴。”少阳标本同气，故少阳从本以概其标。故少阳证误治后产生的变证多从火化、热化，又少阳包括手少阳三焦和足少阳胆，少阳枢机不利，则会出现火热之邪与津液代谢失常并存的病证，如柴胡桂枝干姜汤证或柴胡加龙骨牡蛎汤证等方证，而非仅仅是大结胸证。“阳明之上，燥气治之，中见太阴；太阴之上，湿气治之，中见阳明。”两阳合明谓之阳明，其阳气充盛不可不知，故必以阴制之方使气和而无病。医者攻下后，若阳明之“中气”不及则不从中化而从本气之燥化或标气之热化，于是燥热偏盛，然燥与热各有偏重而可能形成大黄黄连泻心汤证、栀子豉类汤证、白虎类汤证或承气类汤证等证候。若阳明之“中气”太过则不从标本从乎中也，于是湿邪内盛。若前医下后邪热未去或患者阳明内有伏热，于是热与湿相合，然湿与热又各有偏重而可能形成葛根黄芩黄连汤证等证候；若前医下后邪热已去，甚至损伤脾肾阳气或患者内有伏寒，于是寒与湿相合形成寒湿证候，然寒与湿各有偏重而可能形成厚朴生姜半夏甘草人参汤证、理中丸证、吴茱萸汤证、小建中汤证或旋覆代赭汤证，甚至进一步损伤肾阳形成四逆类汤证等证候。若前医下后虚实、寒热错杂，因各人体质差异，虚实、寒热各有侧重则可能会出现出现半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证、干姜黄芩黄连人参汤证、黄连汤证或栀子干姜汤等证候。方证演变多种多样不可不察。

3缘何仲景仅列出三种方证演变？

太阳表邪内传少阳误治后仲景虽仅列出三种演变，但其深刻含义尽在其中。其可能包含以下四点：①三种方证演变的大方向不同。第一个方向是病证仍未发生改变，第二个方向是病证向纯实证、热症方向演变，第三个方向是向虚实、寒热错杂型方向演变。②三种演变中具有代表性的大结胸证与痞证在症状和体征所表现的部位和性质上均具有相似性故同时列出以资鉴别。大结胸证典型症状是心下至少腹硬满而痛不可近之证。痞证是心下但满而不痛，须明析痞证的“不痛”是相对于大结胸证硬痛的程度而言，临床亦不少见心下满痛甚至拒按的病人。③所列方证易于与其他相同方向演变的方证相混淆，在演变方向上最具有代表性。④攻下后亦可能出现纯虚证、寒证，不过是纯虚证、寒证较已列出的三种方证在症状和体征上辨证鉴别较为容易，故不予列出。

三种方证的产生缘由在《伤寒论选读》中大多言明，然对于方证演变过程中的具体细节点到即止，此时须积极思考方证形成的确切原因，及方证演变之间的内在逻辑联系，呈放射状思考问题、提出疑问并寻找答案。疾病在客观上因人、因时、因地而发生不同的变化；在主观上医生采取治疗的方法、药物的种类、药物的剂量等也会影响病证的演变方向，故需综合各方面因素来辨治。

中医药最初的产生与发展均源于历代先贤实践经验的不断积累，医家典籍有限的文字在特殊情况下往往不能完整、准确的表达出医家的意图，故需仔细揣摩医家散落在字里行间中的用意，甚至咬文嚼字学经典，在不断提出的每一个问题中提升自己。由于个人学识有限，上述思考若有不当之处敬请批评指正。

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